Понятие обязательного медицинского страхования (ОМС). Права и обязанности субъектов ОМС

Медицинское страхование служит одной из материальных гарантий реализации права человека на охрану здоровья. Пра-

1. Еникеев О.А. Конституционное право на медицинскую помощь: состояние и перспективы развития.//Российский судья, 2007, № 11. вовые, экономические и организационные основы медицинского страхования определены Законом РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федера­ции». В соответствии с ним медицинское страхование осущест­вляется в двух видах - обязательном и добровольном.

Целью обязательного медицинского страхования (ОМС) яв­ляется предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ ОМС, а также финансирование профилактических мероприятий.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осущест­вляется на основе программ добровольного медицинского стра­хования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Добровольное медицинское страхование может быть кол­лективным и индивидуальным.

В предмет права социального обеспечения входят только от­ношения, складывающиеся в результате осуществления ОМС.

Федеральная программа ОМС - Программа государствен­ных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2007 г. утверждена постановлением Правительства РФ от 30.12.2006 г. №885.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи включает:

- скорую медицинскую помощь при травмах и острых забо­леваниях, угрожающих жизни гражданина либо окружающих его лиц;

- амбулаторно-поликлиническую помощь, включающую профилактические мероприятия (прививки, диспансеризацию и пр.), диагностику и лечение заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов;

- стационарную медицинскую помощь.

При оказании медицинской помощи в рамках ОМС гражда­не обеспечиваются бесплатно необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а дети-инва­лиды - специализированными продуктами питания.

Программа разработана исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, с учетом ко­торых формируются бюджет Федерального и территориальных фондов ОМС.

На основе Федеральной программы высшие органы управ­ления субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с Федеральной программой. В рамках территориальных программ производится медицинское обследование граждан при постановке на во­инский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту. Территориальные программы могут предусматривать предоставление дополнительных объемов медицинской помо­щи за счет средств субъектов РФ и местных бюджетов.

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхова­тель; страховая медицинская организация; медицинское учреж­дение².

Застрахованными являются лица, работающие по трудово­му договору, выполняющие работы или услуги по гражданско-правовым договорам, создающие произведения по авторским договорам, за которых уплачивается ЕСН. Индивидуальные предприниматели, адвокаты вносят этот налог за себя самосто­ятельно.

Застрахованные лица имеют право на:

- выбор страховой медицинской организации (СМО); *

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС;

- получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, установленным программой государственных гаран­тий;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на мате­риальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмот­рено это договором или нет и др.

Страхователями выступают как юридические, так и физи­ческие лица, вносящие часть ЕСН в качестве взносов в фонды ОМС. Плательщиками являются:

- за неработающее население - высшие органы государс­твенного управления субъектов РФ и местная администрация;

- за наемных работников - работодатели;

- индивидуальные предприниматели, адвокаты, частные но­тариусы и др.

При недостатке в местном бюджете средств для оплаты ме­дицинской помощи, оказанной неработающим лицам, выделя­ются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

Порядок регистрации страхователей в территориальном фонде ОМС и форма свидетельства о регистрации страховате­ля устанавливаются Правительством РФ. За отказ организаций от регистрации в качестве плательщиков ЕСН, сокрытие или занижение сумм, с которых он должен вноситься, нарушение сроков перечисления применяются финансовые санкции в видештрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхова­теля от выполнения обязательств по уплате ЕСН. Страхователи имеют право:

- на выбор страховой медицинской организации;

- на осуществление контроля за* выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны:

- заключить договоры ОМ^;

- платить ЕСН;

- принимать меры по устранению воздействия неблагоприят­ных производственных факторов на здоровье граждан;

- предоставлять страховой медицинской организации ин­формацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Функции страховщика в системе ОМС выполняют страхо­вые медицинские организации СМО. СМО - это юридические лица любых форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фон­дом и получившие лицензию. Они не входят в систему здраво­охранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские уч­реждения не имеют права быть учредителями СМО.

Основной задачей СМО является оплата медицинской помо­щи, оказанной в соответствии с территориальной программой государственных гарантий и договором ОМС, осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

Страховая медицинская организация имеет право:

- на выбор медицинского учреждения для оказания медицин­ской помощи по договорам медицинского страхования;

- на участие в определении тарифов на медицинские услу­ги;

- на предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физи­ческого и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др.

Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на ока­зание застрахованным медицинской помощи по ОМС;

- выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы;

- контролировать объем, качество и сроки оказания меди­цинской помощи;

- защищать интересы застрахованных;

-для обеспечения устойчивости своей деятельности создать резервные фонды и др.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицин­ские учреждения любой формы собственности, имеющие ли­цензию. С 01.01.2007 г. аккредитация медицинских учреждений отменена, что может негативно отразиться на качестве меди­цинской помощи.