Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель)

Ацетилсалициловая кислота (АСК) остается основой профилактики артериального тромбоза. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда – язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др. Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах. Дополнительную безопасность обеспечивают препараты АСК, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, кроме того разработана новая группа препаратов АСК с антацидами (гидроксид магния), хотя доказательства их безопасности. При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрель как средство с доказанными эффективностью и безопасностью. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется. При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов отменять АСК не следует. В этих случаях предпочтительнее применять селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Клопидогрель и тиклопидин являются неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с аспирином. Основным исследованием, в котором была продемонстрирована эффективность клопидогреля у больных стабильной стенокардией, было CAPRIE. В нем клопидогрель в дозе 75 мг/сут по эффективности в профилактике сердечно-сосудистых осложнений несколько превосходил аспирин в дозе 325 мг/сут у больных высокого риска. При сравнении результатов лечения в 3 подгруппах польза клопидогреля была продемонстрирована только у больных атеросклерозом периферических сосудов. Желудочно-кишечные кровотечения при лечении клопидогрелем развивались лишь незначительно реже, чем при лечении аспирином, несмотря на относительно высокую дозу последнего.

После коронарного стентирования или при остром коронарном синдроме клопидогрель применяют в комбинации с аспирином в течение определенного срока (6 – 12 мес.), однако комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не обоснована.

Дипиридамол не рекомендуется использовать в качестве антитромботического препарата при стабильной стенокардии, учитывая его низкую эффективность и риск нарастания симптомов стенокардии за счет феномена межкоронарного обкрадывания. Антикоагулянты (варфарин и ингибиторы тромбина) не следует назначать больным стабильной стенокардии при отсутствии специальных показаний, таких как фибрилляция предсердий.

2. Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной стенокардии является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови – липиднормализующая терапия. Первенство в гиполипидемической терапии принадлежит статинам.

Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора всасывания холестерина – эзетимиба. Возможно также использование других гиполипидемических препаратов: фибратов, никотиновой кислоты замедленного высвобождения.

Больным со сниженным холестерином липопротеинов высокой плотности, повышенным уровнем триглицеридов, имеющих сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата), однако при этом надо регулярно контролировать уровень КФК в крови.