Неотложные состояния

Гипертонический криз (ГК) – это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

Гипертонические кризы подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие) ГК. В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД > 180 мм рт.ст. и/или диастолическом АД > 120 мм рт.ст., однако возможно развитие данного неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. У всех больных с ГК требуется быстрое снижение АД.

Таблица 6. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации

Поражение органов-мишеней
ГЛЖ	БРА, ИАПФ, АК
Бессимптомный атеросклероз	АК, ИАПФ
Микроальбуминурия	ИАПФ, БРА
Поражение почек	ИАПФ, БРА
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий МИ	Любые антигипертензивные препараты
Предшествующий ИМ	БАБ, ИАПФ, БРА
ИБС	БАБ, АК, ИАПФ
ХСН	Диуретики, БАБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона
Мерцательная аритмия пароксизмальная	ИАПФ, БРА
Мерцательная аритмия постоянная	БАБ, недигидропиридиновые АК
Почечная недостаточность/протеинурия	ИАПФ, БРА, петлевые диуретики
Заболевания периферических артерий	АК
Особые клинические ситуации
ИСАГ (пожилые)	диуретики, АК
Метаболический синдром	БРА, ИАПФ, АК
Сахарный диабет	БРА, ИАПФ
Беременность	АК, метилдопа, БАБ

Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов. ГК считается осложненным, в следующих случаях:

· гипертоническая энцефалопатия;

· мозговой инсульт;

· острый коронарный синдром (ОКС);

· острая левожелудочковая недостаточность;

· расслаивающая аневризма аорты;

· гипертонический криз при феохромоцитоме;

· преэклампсия или эклампсия беременных;

· тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;

· АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;

· гипертонический криз на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии МИ целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД должно снижаться постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, цереброваскулярными заболеваниями также требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД приводит к нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.

Используются следующие парентеральные препараты для лечения ГК:

· Вазодилататоры:

ü эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);

ü нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);

ü нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление).

· Бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);

· Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);

· Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);

· Нейролептики (дроперидол);

· Ганглиоблокаторы (пентамин).

Неосложнённый гипертонический криз, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное, либо сублингвальное применение антигипертензивных лекарственных средств (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно. При впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ, при некупирующемся ГК, при частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение стационара.

Показания к госпитализации.

Показаниями к госпитализации больных АГ служат:

· неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

· трудности в подборе медикаментозной терапии – частые ГК, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:

· ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;

· ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

· осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.;

· злокачественная АГ.

Рациональный выбор антигипертензивных средств:

· АГ и ИБС: бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, верапамил, дилтиазем, нитраты

· АГ + сердечная недостаточность: диуретики, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы

· АГ + сахарный диабет: ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы

· АГ + гиперхолестеринемия: ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы

· АГ + ожирение: антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, альфа-адреноблокаторы

· АГ у пожилых: диуретики в малых дозах, бета-адреноблокаторы, антагонисты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы (у мужчин, имеющих проблемы с предстательной железой).

· АГ + периферическое сосудистое заболевание: антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы.

· АГ + поражение почек: бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ (следить за уровнем креатинина 1 раз в 2 недели, при двустороннем стенозе почечных артерий противопоказаны)

АГ + обструктивные болезни легких: диуретики, антагонисты кальция

· АГ + беременность: бета-адреноблокаторы, метилдофа, гидралазин, альфа-адреноблокаторы, малые дозы аспирина

Партнерские отношения с пациентами:

Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике ССО у больных АГ должно стать повышение образовательного уровня пациентов. Если даже предположить, что для каждого конкретного больного АГ врач разработает оптимальную программу медикаментозного и немедикаментозного лечения, то провести ее в жизнь будет весьма сложно при наличии его низкой мотивации к лечению. Врачу необходимо информировать больного АГ о факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и рассказать о пользе медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ. Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с больным. В начале лечения необходимо выяснить, каким методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной, и затем максимально их использовать. При выборе препарата для лекарственной терапии нужно учесть образ жизни пациента и постараться выбирать препараты, принимаемые 1 раз в сутки. Желательно рекомендовать пациенту проводить самоконтроль АД дома. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню. Для большинства пациентов устных рекомендаций недостаточно, поэтому лучше продублировать их в письменном виде. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность.