Возможные причины лихорадки

Инфекции Генерализованные
Бактериальные	Тиф Бруцеллез
Микобактериальные Спирохетозные	Туберкулез Сифилис Лептоспироз
Грибковые Протозойные	Гистоплазмоз Малярия Токсоплазмоз
Паразитарные	Стронгилоидоз
Вирусные	Миграция личинок во внутреннихорганах Цитомегаловирус Вирус Эпстайна - Барра
Локальные
Сердечно-сосудистые	Инфекционный эндокардитИнфицированная аневризма или сосудистый протез, включая кишечно-сосудистыйсвищ Гнойный тромбофлебит
Грудная полость	Эмпиема
Брюшная полость	Перитонит туберкулезный,бактериальный Гепатит вирусный, бактериальный, амебный Холангит Абсцессселезенки, поддиафрагмальный, печени, подпеченочный, поджелудочной железы, желчного пузыря, толстой кишки, включая аппендикулярный; тазовый, тубоовариальный
Мочевыводящие пути	Внутрипочечная инфекцияИнфекция перинефрия Инфекция простаты
Кожа или кости	Инфицированные пролежнис остеомиелитом и без него Остеомиелит Инфекции зубов и челюсти
Новообразования
Крови	Лимфома Болезнь Ходжкина Острый лейкоз Ангиобластическая лимфаденопатия Прочие
Другой локализации	Гепатома Гипернефрома Миксомапредсердия Метастазы, с любым первичным очагом
Прием лекарственных препаратов	Антибиотики (особенно пенициллиновогоряда) Гипотензивные Антибиотики р-лактамового ряда Апрессин Дифенин Прочие
Иммунокомплексные болезни	Системная красная волчанкаРевматоидный артрит Ревматизм
Васкулиты	Височный артериит Узелковыйпериартериит Изолированный ангиит Артериит Такаясу Прочие
Заболевания печени	Гранулематозный гепатит
Заболевания желудочно-кишечноготракта	Воспалительные заболеваниякишечника Болезнь Уиппла
Заболевания центральнойнервной системы	Инфекции Опухоли
Редкие заболевания	Семейная средиземноморскаялихорадка Болезнь Вебера - Крисчена Циклическая нейтропения Эозинофильныйфасциит
Прочие заболевания Искусственно вызванная лихорадка Недиагностируемая ЛНП	Саркоидоз Рецидивирующиеэмболии легочной артерии Самостоятельно исчезает Самостоятельно исчезает, норецидивирует с правильными или неправильными интервалами Исчезает приэмпирической терапии, с рецидивами или без них

Если заболевание сопровождается повреждением ЦНС и появлением периферической вазоконстрикдии, нарушающей адекватную теплоотдачу, то развивается другой клинический вариант гипертермии, который называется бледной лихорадкой Омбреданна. Ведущим патогенетическим звеном "белой" лихорадки является чрезмерная гиперкатехоламинемия, что приводит к появлению признаков централизации кровообращения. Кожа бледная, мраморная, с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, конечности холодные; ректально-дигитальный градиент более 6 °С. Наблюдаются стойкое сохранение гипертермии и даже возрастание ее до максимальных цифр, чрезмерная тахикардия, одышка, возможны бред, судороги. Больной ощущает холод, у него может появляться озноб. Эффект от использования антипиретиков центрального действия незначителен или отсутствует.

Инфекционные лихорадки чрезвычайно многочисленны. Любые инфекции (бактериальные, вирусные, микоплазменные, хламидийные, паразитарные, грибковые), а также введение вакцин (коклюшной, коревой, гриппозной и др.) могут быть причиной лихорадки. В условиях холодного и умеренного климата - это острые респираторные и другие вирусные инфекции, характеризующиеся, как правило, поражением носоглотки, нередко с развитием отитов, бронхитов и пневмоний (около 60% лихорадящих больных). В регионах с жарким климатом наиболее часты кишечные инфекции. Возбудители инфекционных заболеваний попадают в организм ребенка через дыхательные пути, пищеварительный тракт или парентеральным путем. Такие инфекции, как цитомегаловирусная, герпетическая, энтеровирусная, Коксаки, хламидийная, токсоплазменная, и некоторые другие могут передаваться ребенку внутриутробно или интранатально (поражают детей раннего возраста).

Внутриутробное инфицирование нередко становится причиной дефектов развития, гепатоспленомегалии, поражения ЦНС, появления желтухи, кардита и др. Обнаружение подобного сим-птомокомплекса у детей раннего возраста предполагает поиск внутриутробной инфекции. Экзогенными пирогенами являются: эндотоксин грамотрицательных бактерий, липид А (липополи-сахарид А), эндотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. Риккетсии, вирусы, спирохеты не обладают эндотоксинами и вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов. Эндогенные пирогены синтезируются под влиянием экзогенных пирогенов фагоцитами-макрофагами (в том числе моноцитами крови), звездчатыми ретикулоэндотелиальными клетками печени, кератиноцитами, клетками нейроглии и др. Модифицирующими факторами могут быть другие цитокины лимфоцитов, моноцитов.

При развернутой клинической картине инфекционного заболевания диагностика обычно не представляет трудностей. Однако при многих инфекциях, начинающихся с достаточно высокой лихорадки, между подъемом температуры тела и появлением специфических симптомов заболевания имеется интервал от нескольких часов до 3 дн и более.

В клинической практике лихорадка чаще всего встречается при инфекционных болезнях. Это, в частности, получило отражение в том, что многие инфекции называются лихорадками - геморрагические, желтая, марсельская, флеботомная, Денге, Ку-лихорадка. Только некоторые инфекционные болезни протекают без повышения температуры тела - холера, ботулизм. Лихорадка при инфекциях рассматривается как основное, наиболее манифестное, проявление общетоксического синдрома. Ее патогенез связан с поступлением в организм больного экзогенных и образованием эндогенных пирогенов. Экзогенные пирогены представляют термостабильный комплекс полисахаридов с липидами, содержащийся в структуре многих бактериальных клеток. Эндогенные пирогены высвобождаются гранулоцитами и макрофагами при контакте с возбудителями. Наибольшим пирогенным действием обладают эндотоксины грамотрицательных. бактерий. Моделью изучения действия бактериальных пирогенов может служить вакцинная лихорадка. Точкой приложения действия пирогенов являются центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе. Причем реакция на них неоднозначна, например на фоне гипертиреоза повышена, а при гипотиреозе, наоборот, понижена. В первой стадии лихорадки, соответствующей быстрому повышению температуры (stadium increment!), теплообразование преобладает над теплоотдачей. При этом возникают ознобы разной интенсивности - ощущение холода при высокой температуре тела, мышечная дрожь, "гусиная кожа". Вторая стадия характеризуется стабилизацией температуры на высоких цифрах (stadium fastigii), установлением равновесия между образованием и потерей тепла. В третью стадию (stadium decrementi) происходит спад температуры, быстрый (критический), замедленный (литический, ступенчатый) или промежуточный (кризолитический). В эту фазу преобладают механизмы теплоотдачи. В связи с расширением периферических сосудов бледность кожи сменяется гиперемией, появляется обильное потоотделение. Быстрое, в течение одного дня или нескольких часов, снижение длительной высокой лихорадки до нормальных цифр называется критическим падением температуры (при крупозной пневмонии, внезапной экзантеме и др.). При таком критическом снижении температуры ребенку угрожает избыточная потеря хлоридов - "хлоридный кризис". Литическое падение температуры - постепенное снижение высокой температуры тела до нормальных показателей в течение нескольких дней.

Многообразие причин лихорадки подтверждает ее неоднозначность. Правильная оценка требует, с одной стороны, наиболее полной характеристики лихорадки, с другой - учета всей совокупности имеющихся клинических данных. Степень повышения температуры далеко не всегда отражает тяжесть течения болезни. Так, при бруцеллезе, туберкулезе больные нередко сохраняют удовлетворительное самочувствие при температуре 38- 39°С. При стрептококковой ангине температура в большинстве случаев выше, чем при дифтерии, что не соответствует сравнительной тяжести течения болезни. Вместе с тем гиперпиретиче-ский уровень практически всегда сочетается с другими проявлениями выраженного нейротоксикоза и требует максимального внимания врача.

Известно, что при подъеме температуры тела увеличивается число сердечных сокращений (табл. 93). Однако такое соответствие при разных заболеваниях проявляется по-разному. Так, для классического течения брюшного тифа характерно известное отставание частоты пульса от степени повышения температуры (относительная брадикардия).

Ожидаемая минимальная частота пульса у детей, адекватная повышению температуры тела (ударов в 1 мин)

Возраст	Частота	пульса в зав	исимости от	аксиллярно	i температу	ры (°С)
	37,5	38,0	38,5	39,0	39.5	40,0
Новорожденный
6 мес
1 год
2 года
Згода
4 года
5 лет
6 лет
Улет
8 - 9 лет
10-11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет

По характеру изменения температуры тела в процессе развития болезни различаются несколько типов температурных кривых. В этом случае учитываются не только уровень повышения температуры, но и ее суточные колебания. Необходимо помнить о том, что "типичные" для многих заболеваний температурные кривые встречаются в наш век антибиотиков чаще как исключение, что затрудняет использование температурной кривой с диагностической целью. Поэтому целесообразно ориентироваться на сочетание лихорадки с другими ведущими симптомами.

Постоянная лихорадка (febris continua). Температура высокая (превышает 39 °С), с суточными колебаниями менее 1 °С. Протекает без ознобов, обильных потов, кожа горячая, сухая, белье не увлажнено. Такая температура характерна для крупозной пневмонии, рожистого воспаления, брюшного тифа классического течения, сыпного тифа.

Ремиттирующая лихорадка (febris remittens). Степень повышения температуры может быть разной. Суточные колебания составляют 1-2 °С, не достигая нормальных цифр. Характерны познабливания. В фазу снижения температуры наблюдается потоотделение. Типична для бруцеллеза, бронхопневмонии, ревматизма, вирусных заболеваний и др.

Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens). Характеризуется правильным чередованием повышения температуры с размахом в несколько градусов, чаще до высокого уровня с периодами нормальной или субнормальной температуры (1-2 дн). Подъем температуры сопровождается ознобом, жаром, спад - обильным потом. Следует учитывать, что иногда перемежающийся тип лихорадки устанавливается не сразу. В первые дни болезни ему может предшествовать так называемая инициальная лихорадка постоянного или неправильного типа. Типична для малярии, пиелонефрита, плеврита, сепсиса и др.

Гектическая лихорадка (febris hectica). Суточные размахи температуры особенно велики, достигают 3-4 °С с падением до нормального или субнормального уровня (ниже 36 °С). Характерны потрясающие ознобы и обильные поты. Регистрируется при сепсисе, туберкулезе.

Возвратная лихорадка (febris recurrens). Отличается чередованием периодов высокой постоянной лихорадки в течение 2- 7 дн с безлихорадочными периодами такой же продолжительности. Температура снижается критически с обильным потоотделением. Типична для возвратного тифа.

Неправильная лихорадка (febris irregularis). Протекает с разными незакономерными колебаниями температуры. Характерны познабливание и потоотделение. Встречается при многих инфекциях, в частности при спорадическом брюшном тифе.

Волнообразная (ундулирующая) лихорадка (febris undulans). Характеризуется плавными подъемами и снижениями температуры тела с нормальными ее показателями в интервалах между подъемами температуры (некоторые формы лимфогранулематоза и злокачественных опухолей, бруцеллез).

В большинстве случаев причина лихорадки проясняется при появлении типичных для той или иной инфекции симптомов, или температура нормализуется самостоятельно через несколько дней. В случаях острой лихорадки неясной этиологии требуются повышенное внимание врача, тщательный сбор анамнеза, неоднократное физикальное обследование ребенка для своевременной диагностики симптомов серьезных заболеваний или развития угрожающих состояний. В диагностическом поиске очень важны также сведения о контактах с больными людьми, животными, об эндемических или эпидемических заболеваниях в той местности, где живет ребенок. Сведения о прививках позволяют в определенной степени исключить наличие некоторых детских инфекционных заболеваний. Чем продолжительнее у ребенка лихорадка без характерных симптомов той или иной инфекции, тем менее вероятно наличие последней.

Лихорадки неинфекционного генеза также достаточно многочисленны, носят, как правило, доброкачественный характер, повышение температуры при них редко превышает 38-38,5 °С, часто они имеют возрастные особенности. Повышение температуры наблюдается при аллергических и ревматических заболеваниях (лекарственная болезнь, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, СКВ, дерматомиозит, ювенильный ревматоидный артрит, узелковый периартериит и др.); васкулитах (болезнь Шенлейна-Геноха, аортоартериит, болезнь Кавасаки, гранулематоз Вегенера и др.); иммунных нарушениях (агаммаглобулинемия, нарушения клеточного иммунитета, приобретенные иммунодефицитные состояния); онкологических и гематологических (лейкоз, лимфома, лимфогранулематоз, гистиоцитоз X, опухоль головного мозга, острый гемолиз, нейробластома и др.); эндокринных (диабет, гипофункция коры надпочечников, феохромоцитома, гипертиреоз и др.) болезнях; отравлениях и укусах насекомых. Причинами неинфекционной лихорадки могут быть прием лекарств (производных фенотиазинов, амфотерицина В, интерферонов, интерлейки-нов, колониестимулирующих факторов, салицилатов и др.), некоторые метаболические заболевания (гиперлипидемия I, болезнь Фабри и др.), наследственные факторы (семейная средиземноморская лихорадка, злокачественная гипертермия и др.), железодефицитная анемия, обширные поражения кожи (ожоги, эктодермальные дисплазии и др.). Лихорадка при этих заболеваниях возникает за счет эндогенных пирогенов, причем кроме перечисленных эндогенных пирогенов важную роль могут играть особенности и локализация синтеза нейротензина, вазоактив-ного интестинального пептида, а также уровень гормонов - адреналина, тироксина. Лихорадка может быть обусловлена усиленной мышечной работой, встречаться у подвижных, упитанных детей. Посттравматическая лихорадка - резорбтивная лихорадка при больших гематомах или после хирургических вмешательств.

Конституциональная лихорадка бывает достаточно постоянной, может длиться месяцами, повышение температуры монотонное до 38 °С, особенно в период усиленного роста ("лихорадка роста"). Самочувствие ребенка при этом практически не ухудшается, основной обмен не меняется. У этих детей часто обнаруживаются признаки нейровегетативной дисфункции (дети чувствительны к раздражениям, плаксивы, возбудимы, трудно адаптируются ко всему новому - к новой пище, появлению новых людей, осмотру врача, у них холодные влажные руки, потливость, вазолабильность). Температура тела у них может повышаться после крика, усиленной физической нагрузки и обычно нормализуется после короткого отдыха (30 мин - 1 ч), в летние месяцы температура нормальная. В установлении диагноза помогает измерение у ребенка температуры каждые 3 ч во время отдыха, при нормальном режиме движений и усиленной физической нагрузке. Разновидностью конституциональной лихорадки является повышение температуры, возникающее при определенных переживаниях (страхе, возбуждении и т. п.). Психогенная лихорадка может быть вызвана интенсивным стрессовым воздействием. В этих случаях дети нередко склонны к продолжительной постинфекционной лихорадке, несмотря на ликвидацию очага инфекции. Следует предостеречь врача от необоснованно частой диагностики прорезывания зубов как причины лихорадки, так как известно, что в 99% случаев повышение температуры у детей в этот период обусловлено другими причинами. Интенсивное прорезывание зубов вызывает раздражение десен (воспаление), беспокойство (повышение мышечного тонуса), отказ от еды (дегидратация) и др.

Церебральная гипертермия (нейрогенная лихорадка). Нарушения терморегуляции могут наблюдаться при острых и хронических заболеваниях ЦНС (гидро- и микроцефалия, последствия энцефалита, травмы и операции в области гипоталамуса и третьего желудочка мозга, опухоли и кровоизлияния с той же локализацией, эпилептические приступы, мигрень). Высокая температура тела, как правило, имеет постоянный характер. Общее состояние ребенка практически не нарушается. Показатели сердечной деятельности повышаются незначительно и не соответствуют температуре тела, которая может достигать 41-43 °С. Характерным признаком нейрогенной гипертермии является большая разница между показателями аксиллярной и ректальной температуры. Этот феномен свидетельствует о поражении не только центра терморегуляции, но и других вегетативных центров гипоталамуса. Неврологическую природу повышения температуры тела у таких больных подтверждает отсутствие нормального циркадного ритма и эффекта от терапии антипиретиками центрального действия. Длительность лихорадки (в течение месяцев и даже лет) свидетельствует о ее неинфекционной природе.

Ложная лихорадка. Этот термин используется в основном для обозначения умышленного завышения температуры тела детьми или их родителями по психологическим или эмоциональным соображениям (вариант синдрома Мюнхгаузена). Дети подросткового возраста могут симулировать повышение температуры трением термометра об одеяло, постельное белье, кожу или опустив термометр в горячую воду, положив его около источника тепла и др. При измерении оральной температуры перед введением термометра ребенок может прополоскать рот горячей жидкостью. Когда мы имеем дело с маленьким ребенком, то обманом занимается не он, а его родители.

Наибольшие затруднения в диагностике вызывает лихорадка неясной этиологии, для которой характерно повышение температуры тела до 38,3 °С и более в течение 3 нед у больных с диагнозом, остающимся неясным после их пребывания в стационаре не менее 1 нед (после исключения инфекционных и неинфекционных причин лихорадки).

Наиболее частой причиной субфебрилъной лихорадки (субфебрилитета) являются очаговые инфекции разной локализации (хронический тонзиллит, холецистит, гинекологические заболевания, пиелит), туберкулез, ревматизм, инфекционно-аллер-гический миокардит. При длительном субфебрилитете важно исключить хронический процесс. Возможна и неинфекционная природа субфебрилитета.