Диагностика различных форм гипотиреоза

Диагноз	Уровни на	в крови у новорожденн 3- 5-й день жизни	ых	Уровне ста	в крови у детей рше 2 нед
	ТТГ(мМЕ/л)	Т4 (нмоль/л)	Т3 (нмоль/л)	ТТГ(мМЕл/л)	Т4 (нмоль/л)	Т3 (нмоль/л)
Здоровые	<20	>77	>0,5	0,3-6,0	70-172	1,1-4,0
Первичный гипотиреоз	>40	<60	-	>10	<60	<0,5
Вторичный и третич ный гипотиреоз	<0,5	<60	<0,5	<0,1	<60	<0,5
Субклинический (транзиторный)гипотиреоз	20-40	77-60 или <60 Требуетсяповтс	рное исследов	6-10 ание и проведени	70-60 или " е проб	50 -

Уровень тиреоглобулина в плазме крови будет неопределенно низкий при полном отсутствии ткани ЩЖ, при ее присутствии он всегда определяется. Для решения вопроса о наличии ткани ЩЖ показана сцинтиграфия.

Приобретенный гипотиреоз может развиться у ранее эутирео-идного ребенка в силу самых различных причин. К гипотиреозу могут привести полная или субтотальная тиреоидэктомия в связи с тиреотоксикозом или раком ЩЖ, а также удаление аномальной железы, если она служит единственным источником тиреоидных гормонов.

Внутриклеточное накопление цистина при нефропатическом цистинозе приводит к нарушению функции щитовидной железы и в конце концов к ее деструкции. Гипотиреоз может быть явным, но чаще - компенсированным.

Непреднамеренное облучение области ЩЖ при лечении болезни Ходжкина и других злокачественных процессов приводит к нарушению ее функции у 1/3 детей и подростков.

Гипотиреоз с зобом изредка развивается в результате хронических инфекционных процессов или длительного приема таких лекарственных веществ, как йодиды, кобальт и др. Однако приобретенный гипотиреоз чаще всего обусловлен лимфоцитарным тиреоидитом, который может быть как зобогенным, так и незобогенным.

Клинические проявления зависят от возраста ребенка к началу заболевания и степени нарушения функции ЩЖ. Чем в более старшем возрасте заболевает ребенок, тем меньше гипотиреоз отразится на росте и развитии. Микседематозные изменения кожи, запоры, сонливость и снижение умственной активности возможны в любом возрасте.

Гинертиреоз обусловлен наличием избыточного количества тиреоидных гормонов в организме. К механизмам, которые могут вызвать гипертиреоз, относятся: гиперфункция фолликулярных клеток щитовидной железы с избыточным синтезом и секрецией тироксина и трийодтиронина, деструкция фолликулярных клеток с высвобождением ранее синтезированных Т3 и Т4, прием в избыточных дозах синтетических тиреоидных гормонов или йодистых препаратов.

Гиперфункция фолликулярных клеток ЩЖ может быть автономной или связана со стимуляцией тиреотропиновых рецепторов тиреотропным гормоном гипофиза или антителами к рецептору ТТГ. Автономная гиперфункция фолликулярных клеток ЩЖ редко наблюдается в детском возрасте и связана с токсической аденомой, гиперфункционирующей карциномой ЩЖ и гипертиреозом при синдроме Олбрайта.

Стимуляция тиреотропиновых рецепторов антителами к рецептору ТТГ вызывает развитие диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса), который является наиболее частой причиной гипертиреоза в детском возрасте (около 95%). У детей, рожденных матерями, страдающими болезнью Грейвса, в период новорожденное возможен гипертиреоз в виде транзиторного феномена или классической болезни Грейвса.

Гипертиреоз, связанный с избыточной секрецией тиреотро-пина, встречается редко и в большинстве случаев обусловлен секретирующей ТТГ опухолью гипофиза или резистентностью гипофиза к тиреоидным гормонам.

Воспаление щитовидной железы вирусной или аутоиммунной природы (подострый тиреоидит, аутоиммунный тиреоидит Хашимото) вызывает повышенную деструкцию и поступление в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов. Гипертиреоз при этом транзиторный и нетяжелый, обычно длится несколько недель или месяцев.

Прием синтетических гормонов щитовидной железы может вызвать повышение уровня тиреоидных гормонов в крови. Прием или парентеральное введение йодидов также может привести к тиреотоксикозу.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) - органоспеци-фическое аутоиммунное заболевание, клинически проявляющееся увеличением щитовидной железы, гипертиреозом, инфиль-тративной офтальмопатией. Болеют в основном дети в возрасте 10-15 лет, чаще девочки (Д: М = 3:1; 5:1).

Основная роль в патогенезе заболевания принадлежит образованию тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов, которые связываются с рецепторами ТТГ, что усиливает синтез тиреоидных гормонов и ведет к увеличению щитовидной железы. Известно, что выработка тиреоидстимулирующих антител обусловлена антигенспецифическим дефектом клеточной супрессии. Ассоциация между HLA-DR3 и HLA-B8 отражает, как полагают, связь между этими антигенами и генами, контролирующими иммунный ответ на тиреоидную ткань. Болезнь Грейвса классифицируется как аутоиммунное поражение щитовидной железы. Некоторые случаи болезни Грейвса представляют собой часть более обширного аутоиммунного процесса, связанного с такими состояниями, как пернициозная анемия, витилиго, сахарный диабет, аутоиммунная надпочечниковая недостаточность и системная красная волчанка.

Клиническое течение болезни Грейвса у детей весьма вариабельно, но не столь молниеносно, как это бывает у взрослых. Симптомы развиваются постепенно, и самыми ранними из них могут быть эмоциональная лабильность, сопровождающаяся двигательной активностью, повышенная возбудимость, впечатлительность, неустойчивость настроения, плаксивость. Иногда пациенты жалуются на расстройства сна, неспособность сосредоточиться и выраженную утомляемость при любой физической нагрузке. При вытянутых руках заметен тремор пальцев.

Щитовидная железа увеличена, как правило, до II-III степени, имеет плотноэластическую консистенцию, реже - диффузно-узловую, при пальпации отмечается пульсация, при аускультации над ней выслушиваются сосудистые шумы. При загру-динном расположении железы могут быть симптомы сдавления органов шеи - изменение голоса, затруднение глотания, дыхания. Однако степень увеличения железы не определяет степени тяжести тиреотоксикоза.

Кожа у больных гладкая, теплая, влажная от пота. Может быть повышение температуры до субфебрильных цифр. При сердечно-сосудистых нарушениях тахикардия является постоянным и ранним признаком, сохраняется во время сна, нарастает параллельно тяжести заболевания, пульс быстрый, систолическое АД повышено, диастолическое - снижено. Тоны сердца усилены, прослушивается систолический шум на верхушке сердца. При длительном течении заболевания и поздно начатом лечении развиваются дистрофия миокарда (расширение границ и ослабление тонов сердца, признаки относительной недостаточности митрального клапана), недостаточность кровообращения. В редких случаях выявляется фибрилляция предсердий.

Синдром желудочно-кишечных расстройств характеризуется "волчьим" аппетитом, не сопровождающимся увеличением массы тела, ребенок даже худеет, появлением жажды, дисфункцией желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, гастроптоз, пилородуоденоспазм, поносы), увеличением печени.

Офтальмопатия при болезни Грейвса, которая развивается в результате аутоиммунно опосредованного воспаления глаз и ретроорбитальной зоны, может проявиться экзофтальмом с расширением глазных щелей (симптом Дальримпля), редким миганием (симптом Штелльвага), нарушением конвергенции (симптом Мёбиуса), отставанием движения верхнего века при взгляде книзу (симптом Грефе), усилением пигментации век (симптом Еллинека), отечностью век (симптом Зингера), тремором век (симптом Розенбаха) и др.

Дети с гипертиреозом обычно высокие, окостенение скелета опережает хронологический возраст, но половое развитие не нарушено.

При неблагоприятном течении диффузно-токсического зоба возможно развитие тиреотоксического криза. Возникновению его способствуют инфекционные заболевания, физическая нагрузка, стресс, струмэктомия, проводимая без устранения тиреотоксикоза. Криз проявляется острой гипертермией, резкой тахикардией, сердечной недостаточностью и двигательным беспокойством, может прогрессировать до бреда, комы и летального исхода. Другой вариант - "апатический", для него характерны чрезвычайное равнодушие, апатия, кахексия.

Уровни Т4 и Т3 в плазме обычно повышены, а содержание ТТГ снижено, что иногда не поддается определению. У некоторых больных повышено только содержание Т3 при нормальном содержании Т4, что называется Т3-токсикозом. У большинства больных с впервые выявленной болезнью Грейвса повышен уровень тиреостимулирующих иммуноглобулинов, концентрация которых коррелирует с активностью заболевания. Уровень тиреоглобулина в сыворотке крови также повышен. Меньшее значение в диагностике заболевания имеют гипохолестеринемия, ти-полипидемия, лимфоцитоз, нарушение углеводного обмена с гипергликемией, изменения ЭКГ.

Врожденный гипертиреоз связан с трансплацентарным переносом тиреостимулирующих иммуноглобулинов. Высокая концентрация тиреостимулирующих иммуноглобулинов в крови матери во время беременности с высокой вероятностью предсказывает гипертиреоз у новорожденного.

Гипертиреоз у новорожденных обычно транзиторный и исчезает в течение 3 мес, изредка длится несколько лет; с одинаковой частотой болеют девочки и мальчики. Многие дети рождаются недоношенными, у большинства щитовидная железа увеличена. Ребенок чрезвычайно беспокоен, возбудим и гиперактивен. Глаза широко открыты и кажутся выпученными. Возможно резкое учащение пульса и дыхания, температура тела повышена. Уровень Т4 в сыворотке крови значительно повышен. Нередко отмечаются ускорение окостенения скелета, выбухание большого родничка, синостоз черепных швов. В случае краниосиностоза возможна задержка психического развития.

Токсическая аденома щитовидной железы - доброкачественная опухоль ЩЖ, автономно продуцирующая тиреоидные гормоны независимо от контроля со стороны гипофиза. Заболевание преимущественно развивается у взрослых и редко в детском возрасте, сопровождается клиникой тиреотоксикоза. В связи с избыточной автономной продукцией тиреоидных гормонов подавляется тиреотропная функция гипофиза, что приводит к гипоплазии и снижению функции остальной ткани ЩЖ. Пальпаторно определяется округлый с гладкой поверхностью узел, подвижный при глотании, безболезненный при пальпации.

Клиническая картина такая же, как и при диффузном токсическом зобе, за исключением экзофтальма, который при аденоме практически не встречается. При радиоизотопном исследовании ЩЖ (с использованием радиоактивного йода) определяется значительное поглощение радиоактивного вещества узлом ("горячий" узел) при его пониженном захвате остальной частью железы.

Гипертиреоз при синдроме Олбрайта также связан с одиночным или множественными гиперфункционирующими аденоматозными узлами в ЩЖ. Этот синдром характеризуется фиброзной дисплазией скелета с пятнистой пигментацией кожи и гиперфункцией эндокринных желез. Наиболее частым эндокринным нарушением является преждевременное половое развитие, но возможны также гипертиреоз, синдром Кушинга, гиперпа-ратиреоз, акромегалия. Гипертиреоз одинаково часто бывает у лиц обоего пола. Заболевание начинается в возрасте 3-12 лет. Уровень ТТГ в крови снижен, Т3 и Т4 - повышен.

Гипертиреоз при аденоме гипофиза, секретирующей ТТГ, и при резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам характеризуется повышением в крови концентрации Т^и Т3, а также нормальным или повышенным уровнем ТТГ (ТТГ-индуцированный гипертиреоз). Клинические проявления схожи с таковыми при болезни Грейвса. У пациентов с аденомой гипофиза могут быть жалобы, связанные со сдавленней опухолью перекреста зрительных нервов (атрофия зрительных нервов и изменения полей зрения по типу битемпоральной гемианопсии). У некоторых больных в крови повышены уровни соматотропного гормона, пролактина.

При проведении пробы с тиролиберином уровень ТТГ в крови не изменяется при аденоме гипофиза; в случае резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам наблюдается нормальный или повышенный ответ ТТГ на введение тиролиберина.

Подострый тиреоидит (гранулематозный тиреоидит) - заболевание, по-видимому, вирусной этиологии, сопровождается образованием в щитовидной железе гранулем, содержащих гигантские клетки, у детей встречается редко. Начинается остро и сопровождается повышением температуры тела, ознобом, головной болью, общим недомоганием, болезненностью щитовидной железы. При исследовании крови СОЭ повышена, лейкоцитарная формула обычно не изменена. Симптомы тиреотоксикоза выражены умеренно, связаны с деструкцией фолликулярных клеток ЩЖ и выделением большого количества ранее синтезированных гормонов. Титр антител в начале заболевания обычно не повышен, но может транзиторно повышаться при выздоровлении.

Гипертиреоз может развиться при аутоиммунном тиреоидите (тиреоидите Хашимото) в результате аутоиммунной деструкции клеток ЩЖ. У детей симптомы тиреотоксикоза умеренно выражены, щитовидная железа увеличена, плотной консистенции, может, быть болезненна. Уровни Т4 и Т3 повышены, ТТГ практически не определяется, уровень антител к тиреоглобулину, мик-росомальному антигену повышен, наблюдаются изменения в иммунограмме (снижение количества и активности Т-супрессоров, повышение количества и активности Т-хелперов, В-лимфоцитов).

При радиоизотопном исследовании поглощение 3Ч при тиреотоксической стадии тиреоидитов снижено.