Семиотика заболеваний щитовидной железы

Основная функция щитовидной железы (ЩЖ) - синтезировать гормоны тироксин (Т4) и 3, 5, З-трийодтиронин (Т3). Исходными продуктами биосинтеза тиреоидных гормонов служат аминокислота тирозин и йод. Суточная потребность в йоде составляет 75-150 мкт. Йод поступает в организм в основном через желудочно-кишечный тракт с пищей и водой в виде йодидов и органических соединений. Ткань щитовидной железы обладает сродством к йоду и способна его захватывать против градиента концентрации, транспортировать и концентрировать в фолликулах, чтобы затем включать в биосинтез тиреоидных гормонов. Прежде чем захваченный йодид вступит в реакцию с тирозином, он должен окислиться до молекулярного йода под воздействием тиреоидной пероксидазы. Клетки щитовидной железы продуцируют также специфический тиреоглобулин - протеин, содержащий примерно 120 остатков тирозина. В результате йодирования тирозина образуются монойодтирозин и дийодтирозин; затем ассоциируются две молекулы дийодтирозина, образуя Т4, или одна молекула дийодтирозина с молекулой монойодтирозина, образуя Т3. Образовавшиеся гормоны находятся в составе тирео-глобулина в просвете фолликула (коллоид) в качестве резервной формы, поступая по мер физиологической потребности. Из тиреоглобулина под влиянием активированных протеаз и пептидаз высвобождаются Т3 и Т4.

Тироксин является основным из гормонов, продуцируемых щитовидной железой. Трийодтиронин метаболически в 3-4 раза активнее, чем Т4. Лишь 20% циркулирующего в крови Т3 секре-тируются щитовидной железой, остальные 80% образуются в результате дейодирования Т4 под влиянием тироксин-5-дейоди-назы в печени, почках и других периферических тканях. На долю Т3 приходится большая часть физиологического действия тиреоидных гормонов. Количество Т4 больше, чем Т3, но он слабо связывается с ядерными рецепторами, и его физиологическое действие преимущественно опосредовано превращением в Tj. Наряду с Т3 при дейодировании Т4 5'-дейодиназой а-кольца образуется неактивный реверсивный Т3(рТ.,). Циркулирующие в крови гормоны щитовидной железы (Т3, Т4) прочно связаны с ти-роксинсвязывающими белками, в основном с тироксинсвязы-вающим глобулином (ТСГ) - 75-80%; меньшее значение име-

ют тироксинсвязывающий преальбумин (ТСПА) - 15% и альбумин - 5-10%. Концентрация или связывающая способность ТСГ нарушаются при многих патологических состояниях; эти показатели следует принимать во внимание при интерпретации уровней Т4 и Т3.

Регуляция функции щитовидной железы осуществляется на трех уровнях: гипоталамическом, гипофизарном и тиреоидном. Главным фактором регуляции функции щитовидной железы является тиреотропный гормон (ТТГ) - гликопротеин, продуцируемый и секретируемый передней долей гипофиза. Его действие на секрецию тиреоидных гормонов опосредовано активацией аденилатциклазы в клетках щитовидной железы. Выработку ТТГ стимулирует тиролиберин, который синтезируется гипоталамусом и секретируется в гипофиз. В случае сниженной продукции тиреоидных гормонов уровни в крови ТТГ и тиролиберина должны быть повышены. Избыток тиролиберина или ТТГ приводит к гипертрофии и гиперплазии клеток щитовидной железы, повышенному захвату ими йода и ускорению синтеза тиреоидных гормонов. Экзогенный тиреоидный гормон и его избыточный синтез тормозят продукцию ТТГ.

Дальнейший контроль за уровнем циркулирующих гормонов щитовидной железы осуществляется на периферии. При многих заболеваниях, не связанных со щитовидной железой, снижена экстратиреоидная продукция Т3; активность тироксин-5-дейодиназы тормозят ряд факторов, в том числе голодание, хроническое недоедание, острые заболевания и прием некоторых лекарственных веществ. Концентрация Т3 может быть значительно сниженной при нормальных уровнях Т4 и ТТГ.

К функциональным тиреоидным тестам относятся методы определения ТТГ, Т4 и Т3, а также рТ3, ТГ. В настоящее время используются методы радиоиммунного анализа (РИА). Наиболее чувствительными и точными методами определения функции щитовидной железы являются тест третьего поколения на ТТГ и тест на свободное содержание Т4 и Тг ТТГ считается наиболее чувствительным индикатором функции щитовидной железы. Уровни Т4, Т3 и рТ3 подвержены нормальным возрастным изменениям, поэтому при интерпретации результатов их определения необходимо учитывать возраст ребенка, особенно период новорожденное.

В крови здоровых людей циркулирует определенное количество тиреоглобулина, а у детей с врожденным атиреозом его нет. Изменения уровня ТСГ клинически ничем не проявляются и не требуют лечения, однако могут служить источником ошибок при диагностике гипер- и гипотиреоза.

Различные методы получения пространственного изображения щитовидной железы - ультрасонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, а также радиоизотопные методы, то есть сканирование с технецием или радиоактивным йодом, - используются для идентификации ее аномалий. Щитовидная железа захватывает, но не усваивает технеций. Исследование распределения технеция позволяет визуализировать железу, насыщенную контрастом, с выделением "горячих" и "холодных" зон. Это помогает в оценке функционального состояния узлов щитовидной железы, определяемых при пальпации. "Холодный" узел скорее может оказаться злокачественным, чем "горячий" или "теплый". У лиц с гипертиреозом сканирование с технецием позволяет дифференцировать различные причины гиперфункции. Болезнь Грейвса характеризуется повышенной активностью щитовидной железы, причем распределение технеция происходит равномерно, в то время как токсический мультинодулярный зоб сопровождается гетерогенным распределением технеция.

Измерение распределения Ш1 или 1321 способствует дифференциации гипертиреоидных состояний, таких как болезнь Грейвса, токсический автономный узел, токсический мультинодулярный зоб, ТТГ-аденома гипофиза, трофобластная опухоль (поглощение йода обычно повышено), и различных форм тиреоидита (подострый тиреоидит, безболезненный тиреоидит), искусственного тиреотоксикоза, опухоли яичника, при которых гипертиреоз сочетается со снижением усвоения йода. В норме поглощение радиоактивного йода составляет 8-30% и зависит от содержания йода в рационе.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография помогают в идентификации рецидивов или метастатических изменений при раке щитовидной железы, а также используются для выявления загрудинных форм зоба.

Гипотиреоз (ГТ) обусловлен недостаточной продукцией ти-реоидных гормонов щитовидной железой. При первичном гипотиреозе (врожденном или приобретенном) патологический процесс локализуется в щитовидной железе (аплазия, гипоплазия ЩЖ, дефицит йода в организме матери, генетически детерминированные дефекты ферментных систем биосинтеза и метаболизма тиреоидных гормонов - первичный врожденный гипотиреоз; дефицит йода в рационе, воспалительное или иммунное поражение ЩЖ, струмэктомия - первичный приобретенный гипотиреоз). Процесс может локализоваться в гипофизе (снижение секреции ТТГ - вторичный гипотиреоз, который может быть у детей, перенесших родовую травму, менингоэнцефалит, травму головного мозга, может являться следствием опухолевого процесса - краниофарингиома и др.) или гипоталамусе (снижение секреции тиреотропин-рилизинг-фактора - третичный гипотиреоз). Как правило, эти нарушения являются симптомами различных заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы. Синдром ГТ при этих состояниях (вторичном и третичном ГТ) часто сочетается с нарушениями роста и другими симптомами поражения центральной нервной системы и не является самостоятельным заболеванием.

Дефицит тиреоидных гормонов обусловливает выраженные изменения метаболизма белков, жиров и углеводов, что приводит к нарушениям дифференцировки мозга (необратимые изменения мозга, если лечение начато после 4-6-недельного возраста) и интеллекта. Снижение синтеза белка, образования энергии, накопление в тканях муцина способствуют замедлению роста и дифференцировки скелета, снижению функции гладких и скелетных мышц, кроветворной системы, эндокринных желез, клеточного и гуморального звена иммунитета.

Выделяются легкая, средняя и тяжелая (микседема) формы гипотиреоза. Клинические проявления ГТ зависят от возраста, в котором возникает недостаточность функции ЩЖ, ее степени и длительности. На первый план у детей при ГТ выступает задержка физического, умственного и полового развития. Она тем резче, чем раньше возникает заболевание - пропорционально степени дефицита тиреоидных гормонов. Врожденный или приобретенный ГТ у детей имеет сходную клиническую картину. И в том и в другом случае преобладает торможение всех функций организма: ослабление деятельности ряда органов, вялость обменных процессов и трофические расстройства.

Этиологическая классификация гипотиреоза:

- Недостаточность тиролиберина
Изолированная
Множественная гипоталамическая
- Недостаточность ТГТ
Изолированная
Множественная гипофизарная (например, краниофарин-гиома)
- Недостаточность тиреоидных гормонов
Аплазия, гипоплазия или эктопия щитовидной железы
Порок развития (дисгенезия щитовидной железы)
Радиоактивный йод в организме матери
- Нарушение синтеза тиреоидных гормонов (зобогенный гипотиреоз)
Нарушение захвата йодида
Нарушение органификации йодидов
Отсутствие пероксидазы
Нарушение связывания пероксидазы
Неактивная связанная пероксидаза
Синдром Пендреда
- Нарушение ассоциации йодтирозинов
- Нарушение дейодирования йодтирозинов
- Нарушение синтеза тиреоглобулина
- Недостаточность йода (эндемический кретинизм)
- Повреждение щитовидной железы
Аутоиммунный процесс (лимфоцитарный тиреоидит)
Цистиноз
- Прием матерью лекарственных препаратов (зоб новорожденных)
Иодиды
Пропилтиоурацил, метимазол
- Ятрогенное
Тиреоидэктомия
Лекарственные препараты (йодиды, литий, кобальт, пропилтиоурацил, метимазол, парааминосалициловая кислота)
Облучение шеи (например, в связи с болезнью Ходжкина)
Дефект органа-мишени
Резистентность к ТТГ
Дефект компонента G
Дефект активации аденилатциклазы через рецептор ТТГ
Псевдогипопаратиреоз типа I
Материнский ингибитор связывания ТТГ
- Отсутствие реакции на тиреоидные гормоны
Аутосомно-рецессивная форма
Аутосомно-доминантная форма

Самая частая причина врожденного гипотиреоза - нарушение развития ЩЖ (аплазия, гипоплазия, эктопия). Эктопирован-ные участки ЩЖ располагаются в промежутке между корнем языка и местом нормальной локализации ткани ЩЖ.

Врожденный гипотиреоз может быть обусловлен разнообразными нарушениями биосинтеза тиреоидных гормонов. Отличительной особенностью этих нарушений является развитие зоба (зобогенный гипотиреоз). Частота зобогенного гипотиреоза составляет 1 случай на 30 000-50 000 живорожденных детей. Дефекты детерминированы генетически и в большинстве случаев наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Среди детей с врожденным гипотиреозом девочек в 2 раза больше, чем мальчиков. До внедрения программ скрининга новорожденных врожденный гипотиреоз редко диагностировался в период новорожденное, так как в это время его симптомы еще не вполне развиваются. К ранним клиническим признакам заболевания относятся: большая масса тела при рождении (более 4000 г), пупочная грыжа, затянувшаяся "физиологическая желтуха", связанная с задержкой созревания системы конъюгации глюкуронидов, трудности при вскармливании (сниженный аппетит, затруднения при глотании, цианоз, приступы апноэ при кормлении), недостаточная прибавка массы тела, позднее отхождение мекония, склонность к запорам, большой живот, сонливость, вялость, низкий тембр голоса. Дыхательные нарушения, частично из-за большого языка, проявляются в виде эпизодов остановки дыхания, шумного дыхания, затрудненного носового дыхания. Кожа, особенно конечностей, холодная, влажная, возможен отек наружных половых органов и конечностей. Пульс медленный, нередко отмечаются шумы в сердце и кардиомегалия. Частым симптомом является анемия, устойчивая к лечению гематогенными препаратами.

Симптомы гипотиреоза у новорожденных развиваются постепенно, особенно у находящихся на грудном вскармливании, поскольку в грудном молоке содержится много тиреоидных гормонов, в частности Т3, хотя и в недостаточном количестве для полной компенсации заболевания. Полная клиническая картина врожденного гипотиреоза развивается к возрасту 3-6 мес. Постепенно формируются типичные проявления микседемы: грубые черты лица, толстые губы, широкая переносица, широко расставленные глаза, узкие глазные щели, большой отечный язык, короткая шея. Кожа утолщена, желто-серого цвета, сухая и шершавая, ребенок мало потеет, подкожная клетчатка мик-седематозна. Волосы редкие, сухие, голос грубый, хриплый. Темп развития детей низкий, они отстают в росте, у них замедлено созревание костной ткани, поздно появляются зубы, они кажутся сонными, поздно начинают садиться, вставать на ноги. Ребенок с трудом узнает мать, речь у него развивается с большим опозданием и остается неправильной, запас слов ограничен. При отсутствии адекватного лечения возникают нарушения интеллекта, причем поражения мозга носят необратимый характер и прогрессируют вплоть до олигофрении. Вторичные половые признаки могут появляться поздно, вовсе отсутствовать или развиваться преждевременно.

Основной обмен резко снижен, температура тела ниже нормы, пульс замедлен, АД снижено, ЭКГ - низковольтная. Для анализа крови характерны гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, нормохромная анемия.

При лабораторном исследовании уровней тиреоидных гормонов в крови наблюдается снижение уровнейJT (норма 110-225 нмоль/л) и Т3 (норма 2-4 нмоль/л), а уровень ТТГ (норма 1,5-6,0 мкЕД/мл) повышен при первичном и снижен при вторичном и третичном ГГ. Скрининг новорожденных проводится на 3-5-й день жизни и включает определение содержания Т4, но диагноз подтверждается определением ТТГ, обязательным для диагностики первичного гипотиреоза в любом возрасте. При низких цифрах ТТГ, возможно из-за нарушения функции гипофиза или гипоталамуса, показаны исследования со стимуляцией ти-ролиберином. Оценивая результаты исследований, следует строго учитывать возраст больного, особенно период новорожденное, и ориентироваться на соответствующие нормы.