З А Я В А

Прошу призначити пенсію за віком.

Попереджено, що при наявності одночасного права на різні державні пенсії, маю право одержувати одну з них по своєму виборі.

Про всі зміни, що викликають зміну розміру виплачуваної пенсії, зобов'язуюся повідомити у відділ соціального захисту населення.

"_____"___________________

__________________________

(підпис заявника)

Паспортні дані і подані документи перевірені.

Заява гр. _________________________________________________ з доповненням

(прізвище, ім'я, по батькові)

___________________________________________ документів прийнята "_____"_____________ і зареєстровано за № __________.

Документи, що бракують для призначення пенсії	Дата подачі останнього документа
Найменування	Дата подачі
Лінія відрізу	Підпис

П Е Р Е Л І К

документів, прикладених до заяви

№№ пп	Найменування документа	Кількість	Повернуто заявнику
			Дата	Підпис
1.	Заява
2.	Трудова книжка
3.	Довідка про заробітну плату
4.	Документи про виробничий стаж
5.
6.
7.

В І Д О М О С Т І

про додатково подані документи

№№ пп	Найменування документа	Кількість	Дата	Підпис документ, що прийняв

Паспортні дані і подані документи перевірені.

Заява гр. _____________________________________________ з доповненням

(прізвище, ім'я, по батькові)

___________________________________________ документів прийнята "_____"_____________ і зареєстровано за № __________.

Документи, що бракують для призначення пенсії	Дата подачі останнього документа
Найменування	Дата подачі
Лінія відрізу	Підпис

____________________________

(область, район, місто)

У відділ соціального захисту населення

________________________ районного

(міського) Ради народних

депутатів