Общая анатомия лимфатической системы

Наряду с кровеносной системой, обеспечивающей циркуляцию крови, в организме имеется вторая трубчатая система, лимфатическая, systema lутрhаtiсит, которая осуществляет образование и продвижение лимфы. Последняя представляет собой прозрачную, почти бесцветную, жидкость, содержащую лимфоциты. Лимфа обра­зуется в результате прохождения в лимфатические сосуды тканевой (интерстициальной) жидкости. В лимфу поступают из тканей многие продукты обмена веществ, гормоны и ферменты. В различных орга­нах лимфа имеет неодинаковый состав. Например, в кишечнике в нее поступают продукты расщепления пищевых веществ, особенно жиры, в печени - вырабатываемые печеночными клетками белки. Поэтому лимфа, оттекающая от печени, содержит в несколько раз больше белков, чем лимфа, оттекающая от конечностей.

Лимфатическая система тесно связана с кровеносной по разви­тию, строению и в функциональном отношении, но в то же время имеет ряд существенных отличий. Можно кратко определить лимфа­тическую систему как совокупность сосудов, по которым движется лимфа, с вставленными по их ходу лимфатическими узлами. Лимфа­тические сосуды, как и вены, начинаются на периферии, и направле­ние тока лимфы по ним в общем параллельно движению крови в ве­нозных сосудах. Самые крупные лимфатические сосуды впадают в вены, и таким образом лимфа поступает в кровеносное русло. Пер­вичными функциями лимфатической системы являются дренажная и транспортная. Лимфатические сосуды отводят из тканей излишек воды с растворенными в ней кристаллоидами. Вместе с тем лимфа­тическая система, осуществляет всасывание и транспортировку кол­лоидных веществ, белковых молекул, капелек жира и др. Особым свойством лимфатических сосудов является их проницаемость для клеток и различных инородных частиц. Попадающие в лимфатиче­ские сосуды бактерии и опухолевые клетки переносятся током лим­фы. Таким образом, лимфатическая система участвует в распростра­нении патологических процессов, например, в метастазировании опухолей, поэтому знание путей движения лимфы имеет большое практическое значение..

С другой стороны, лимфатическая система обладает защитны­ми функциями. Она тесно связана с иммунной системой, в органам которой образуются лимфоциты и антитела, которые по лимфатиче­ским сосудам распространяются во. все части организма. В лимфати­ческих узлах задерживаются и обезвреживаются инородные части­цы, продукты распада клеток, микроорганизмы. Нарушение функций

лимфатической системы приводит к циркуляторным расстройствам, отеку тканей, снижению защитных способностей организма. Напри­мер врожденные аномалии лимфатических сосудов приводят к тако­му серьезному заболеванию, как слоновость нижних конечностей и наружных половых органов.

Фило- и онтогенез лимфатической системы. Развитие лим­фатической системы в филогенезе происходило параллельно совер­шенствованию всей сердечно-сосудистой системы. У низших позво­ночных (ланцетник, круглоротые) имеется единая гемолимфатическая система, Обособление лимфатической системы происходит у рыб, у которых имеются поверхностные и глубокие лимфатические синусы. Главный коллектор лимфы проходит вентрально от позво­ночного столба, принимает лимфатические сосуды от внутренностей и открывается в яремную или подключичную вену. Два других сосу­да располагаются под покровом тела. У костистых рыб появляется лимфатическое сердце на вентральной стороне последнего хвостово­го позвонка. Из него лимфа поступает в хвостовую вену. Ток лимфы в лимфатическом сердце регулируется клапанами.

У амфибий имеются подкожные лимфатические пространства и лимфатические сердца, в стенках которых содержатся мышечные элементы. У лягушки выражены передняя и задняя пары лимфатиче­ских сердец, расположенные на границе туловища и конечностей. Их сокращения способствуют продвижению лимфы в венозное русло. У хвостатых амфибий (тритон, саламандра) насчитывают до 25 лимфа­тических сердец. В классе пресмыкающихся подкожные лимфатиче­ские пространства развиты слабо, появляются сплетения лимфатиче­ских сосудов", сохраняется только одна пара лимфатических сердец на границе туловища и хвоста. У крокодилов впервые образуется лимфатический узел в брыжейке кишечника.

У птиц главные лимфатические коллекторы идут вдоль аорты и впадают в плечеголовные вены, в лимфатических сосудах появляют­ся клапаны. Лимфатические сердца редуцируются и выявляются только у эмбрионов. У водоплавающих птиц формируются шейные и поясничные лимфатические узлы.

Для лимфатической системы млекопитающих характерна более высокая организация лимфатической системы. Возрастает число клапанов в лимфатических сосудах. Пути лимфооттока, идущие вдоль аорты, объединяются в непарный грудной проток, благодаря чему лимфатическая система, как и венозная, приобретает асиммет­ричное строение. Более многочисленными становятся лимфатиче­ские узлы, особенно у высших животных и человека. С другой сто­роны, полностью редуцируются лимфатические сердца.

У эмбрионов человека формирование лимфатической системы начинается с появления щелевидных лимфатических пространств в мезенхиме вдоль формирующихся крупных вен. На 6-й неделе за­кладываются яремные лимфатические мешки, а в конце 2-го месяца - забрюшинные и подвздошные мешки. В это же время образуется цистерна грудного протока. Яремные мешки растут в каудальном направлении и соединяются с выростом цистерны, в результате чего формируется грудной проток; сначала он двойной, а затем* правый и левый протоки сливаются в один непарный сосуд.

Связь лимфатической системы с венозной устанавливается на 6 -7-й неделях. Яремные мешочки соединяются с передними карди­нальными венами, которые в дальнейшем преобразуются в плечего­ловные вены. На 9-й неделе устанавливается дефинитивное распо­ложение лимфатических стволов. Мелкие лимфатические сосуды растут от лимфатических мешочков, и в них образуются клапаны. Развитие лимфатических узлов происходит на стадии, когда лимфа­тические сосуды уже хорошо выражены. Лимфатические мешочки частично замещаются скоплениями узлов, вследствие чего образу­ются лимфатические сплетения и стволы. Дифференцировка элемен­тов лимфатической системы продолжается и после рождения.

Структурная организация лимфатической системы. Лим­фатическая система человека состоит из следующих звеньев: лимфокапиллярные сосуды, интраорганные лимфатические сосуды и лим­фатические сети, отводящие сосуды, лимфатические узлы, лимфати­ческие сплетения, лимфатические стволы, лимфатические протоки.

Лимфокапиллярные сосуды, vasa lymphocapillaria, являются начальным звеном, корнями лимфатической системы. В отличие от кровеносных капилляров они оканчиваются слепо. По форме они чаще напоминают пальцы перчатки, но могут быть листовидными, пирамидальными, колбовидными, мешковидными. В некоторых ор­ганах встречаются петлеобразные, извитые и расширенные лимфокапилляры. Диаметр их в общем превышает диаметр кровеносных капилляров и может достигать 200 мкм. Стенки лимфокапиллярных сосудов построены из одного слоя эндотелиоцитов. Особые якорные волокна фиксируют капилляры к коллагеновым пучкам окружающей соединительной ткани. Это способствует поддержанию лимфокапиллярных сосудов в открытом состоянии.

Стенки лимфокапиллярных сосудов проницаемы для частиц биоколлоидов, суспензий и эмульсий, через них могут проходить клеточные элементы. На этом свойстве основана методика непрямой лимфографии. В ткань вводится рентгеноконтрастное коллоидное вещество (колларгол, препараты йода), которое проникает в лимфо-

капилляры двумя путями - сквозь эндотелий или по межклеточным

контактам. Далее контрастное вещество распространяется по лимфа­тическим сосудам до лимфатических узлов, и их изображение полу­чают на рентгенограмме.

Лимфокапиллярные сосуды имеются почти во всех тканях и органах тела, кроме головного и спинного мозга и их оболочек, па­ренхимы селезенки, поверхностного эпителия кожи и слизистых оболочек, хрящей, роговицы и прозрачных сред глаза, твердых тка­ней зуба, а также плаценты. Соединяясь между собой, капилляры образуют лимфокапиллярные сети, rete lymphocapillaria. Морфо­логические особенности лимфокапиллярных сетей зависят от строе­ние и функциональных свойств органов и тканей. В оболочках они имеют плоскостное расположение, в полых органах образуют не­сколько ярусов, соответственно слоям стенки органа. В скелетных мышцах и паренхиматозных органах лимфатические сети имеют трехмерно-пространственную ориентацию. Густота лимфокапилляр­ных сетей прямо пропорциональна функциональной активности ор­гана. Существует топографическая и функциональная связь между лимфокапиллярами и кровеносными капиллярами. Те и другие яв­ляются компонентами микроциркуляторного русла. Ток жидкости в тканях направлен от кровеносных капилляров к лимфатическим. Это составляет основу функционального взаимодействия микрососуди­стых отделов кровеносной и лимфатической систем.

Переходным звеном от лимфокапиллярных сосудов к лимфа­тическим сосудам являются посткапилляры, описанные В.В,Куприяновым. Они отличаются от капилляров только наличием клапанов.

Лимфатические сосуды, vasa lymphatica, подразделяются на интраорганные и экстраорганные. Интраорганные лимфатические сосуды образуют сплетения, расположение которых, как и лимфока­пиллярных сетей, определяется конструкцией органов. В плоскост­ных органах - фасциях, различного рода оболочках лимфатические сети имеют двухмерное расположение. В полых органах лимфатиче­ские сети многоярусные., соответственно оболочкам органов. В па­ренхиматозных органах лимфатические сети имеют трехмерно про­странственное расположение. Существует тесная морфологическая связь между лимфатическими, кровеносными сосудами и другими органными структурами, например путями выведения желчи в пече­ни. Из интраорганных сплетений лимфа поступает в отводящие со­суды, которые, как правило, идут вместе с артериями и венами. Лимфатические сосуды более многочисленны, чем артерии и вены, они располагаются обычно группами, причем большинство органов

и частей тела имеет несколько групп отводящих сосудов. Различают поверхностные лимфатические сосуды, vasa lymphatica superficialia, проходящие рядом с подкожными венами, и глубокие лимфатические сосуды, vasa lymphatica profunda, входящие в состав сосудисто-нервных пучков.

Лимфатические сосуды снабжены клапанами, которые способствуют продвижению лимфы в центростремительном направлении В мелких лимфатических сосудах они располагаются через 2-3 мм,) более крупных - через 6-8 мм, а в лимфатических стволах - через 12 15 мм. Общее число клапанов в лимфатических сосудах руки оn пальцев до подмышечных узлов составляет 60-80, а в лимфатических сосудах ноги от пальцев до паховых узлов их имеется 80-100. Там где находятся клапаны, лимфатический сосуд расширен, а между клапанами суживается. Чередование расширений и сужений придает лимфатическим сосудам форму четок или бус.

Участок лимфатического сосуда между двумя соседними клапанами выделяется в качестве структурно-функциональной единицы лимфатического русла, которая получила название лимфангиона, Анатомию лимфангионов изучили в последние годы А.В.Борисов 1 его школа. В лимфангионе выделяются 3 части: мышечная манжетка, область клапанного синуса и область прикрепления клапана. Благодаря наличию мышечных элементов лимфангион обладает двигательной активностью. Функциональное значение лимфангиона определяется его ролью в регуляции транспорта лимфы в центральном направлении. Продвижение лимфы происходит под воздействием ряда факторов. Ведущими являются движение жидкости, поступаю щей из тканей в лимфокапилляры, и сокращение стенок лимфатических сосудов. Лимфооттоку способствуют также сокращения скелетных мышц и дыхательные движения, то есть те же факторы, который влияют на продвижение крови в венах. В определенных условиях в лимфатических сосудах возможен обратный (ретроградный) ток лимфы. Это может иметь значение в необычном распространении патологических процессов.

Возрастные изменения лимфатических сосудов выражаются в запустении части лимфатических капилляров и разрежении лимфатических сетей. Это приводит к уменьшению поверхности капилляров и ослаблению их резорбционно-дренажной функции. Наблюда­ются резкие расширения капилляров, а также сужение их просвета Лимфатические сосуды образуют различной формы выпячивания Данное явление Д.Д. Зербино и Д.А. Жданов назвали старчески?» варикозом лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды, как правило, прерываются в лимфатических узлах, которые представляют специфические для лимфатической системы образования и являются органами иммун­ной системы. Лимфатические узлы, nodi lymphatici, являются био­логическими фильтрами лимфы, органами лимфоцитопоэза и обра­зования антител. Это - небольшие округлые, бобовидные или клуб­невидные тельца, расположенные группами или, реже, поодиночке в определенных участках тела, обычно близ крупных кровеносных со­судов, на сгибательных.поверхностях конечностей. Их размеры варьируют от 2 до 20 мм. Количество лимфатических узлов в орга­низме индивидуально варьирует, оно составляет, по данным Саппея, 600-700. С возрастом число лимфатических узлов уменьшается, так как часть узлов замещается соединительной или жировой тка­нью. Соседние узлы могут сливаться между собой, поэтому у пожи­лых и старых людей преобладают более крупные лимфатические уз­лы (Сапин М.Р.).

Строение лимфатического узла подробно рассматривается в курсе гистологии и здесь излагается лишь в общих чертах. Лимфа­тический узел покрыт соединительнотканной капсулой, от которой в глубь его отходят перекладины. В паренхиме узла выделяют корко­вое и мозговое вещество. В корковом веществе находятся лимфати­ческие фолликулы - узелки, представляющие скопления лимфоцитов. Строение коркового и мозгового вещества и их клеточный состав неодинаковы у разных узлов и зависят от пола, возраста и индивиду­альных особенностей организма (Сапин М.Р., Юрина Н.А., Этинген Л.Е.). Между капсулой, перекладинами и лимфатическими фоллику­лами имеются пространства, синусы, представляющие пути движе­ния лимфы по узлу. Приносящие лимфатические сосуды, vasa lymphatica afferentia, входят в лимфатический узел, обычно с его вы­пуклой стороны, а выносящие лимфатические сосуды, vasa lymphatica efferentia, выходят из узла в углублении, носящем название ворот, Ы1шп. Выносящих сосудов меньше, чем приносящих, так как значительная часть лимфы, проходя через узел, всасывается в крове­носное русло.

В лимфатических узлах изменяется состав лимфы, в нее по­ступают лимфоциты, здесь задерживаются инородные частицы, осе­дают бактерии и клетки опухолей. Имеются данные о том, что лим­фатические узлы могут сокращаться и таки образом активно участ­вуют в продвижении лимфы.

Лимфатические узлы кровоснабжаются артериями, входящими как в ворота, так и через капсулу. Они идут по перекладинам и от­дают ветви в паренхиму узла, где образуются капиллярные сети,

проникающие в фолликулы. Вены формируются в окружности фол­ликулов и направляются к воротам узла отдельно от артерий. Харак­терными для лимфатических узлов являются краевые дугообразные вены. Нервы входят в лимфатический узел часть в его ворота, частью через капсулу. Они образуют окончания в стенках сосудов, фоллику­лах и перекладинах узла.

Лимфа, оттекающая от различных органов, обычно проходит последовательно через несколько лимфатических узлов. Так, лимфа­тические сосуды верхней конечности имеют на своем пути 5-6 узлов, лимфатические сосуды нижней конечности 8-10 узлов, лимфа, отте­кающая от желудка, проходит через 6-10 узлов. С другой стороны, сосуды, отводящие лимфу от органов, могут миновать узлы и впа­дать непосредственно в лимфатические коллекторы. Наблюдалось впадение прямо в грудной проток лимфатических сосудов пищевода, щитовидной железы, сердца, поджелудочной железы, печени. В по­добных случаях возможно раннее развитие метастазов при пораже­нии раком, соответствующих органов.

Лимфатические узлы на туловище подразделяются на парие­тальные и висцеральные. Первые располагаются на стенках грудной, брюшной и тазовой полостей, вторые связаны с внутренностями. Следует отметить, что отток лимфы от внутренностей происходит не только в висцеральные, но частично и в париетальные узлы. На ко­нечностях и шее имеются поверхностные лимфатические узлы, ле­жащие в подкожной ткани, и глубокие узлы, расположенные под фасцией. Регионарными узлами, nodi regionales, называют узлы, принимающие лимфу из какой-либо области тела или органа. От большинства органов отток лимфы происходит по нескольким на­правлениям в разные группы региональных узлов. Имеются лимфа­тические узлы, которые принимают лимфу из двух и более органов, иногда удаленных друг от друга, например, от желудка и яичника. В таких узлах смешивается лимфа различного состава. Б.В. Огнев оп­ределяет их как интегративные центры лимфооттока. При развитии опухолей наличие таких узлов приводит к образованию метастазов в необычных местах. В приведенном выше случае рак желудка может дать метастаз в яичник. При операциях по поводу злокачественных опухолей хирург должен удалить вместе с пораженным органом все его регионарные лимфатические узлы.

Наиболее крупные скопления лимфатических узлов находятся у человека в паховой области, в поясничной области по ходу брюш­ной аорты и нижней полой вены, на шее по ходу внутренней ярем­ной вены и в подмышечной полости. Выносящие сосуды этих узлов образуют лимфатические сплетения, plexus lymphatici. Из этих

сплетений формируются лимфатические стволы, trunci lymphatici, являющиеся коллекторами лимфы, оттекающей от обширных частей тела. Лимфатические стволы сливаются в лимфатические протоки, впадающие в вены. У человека имеются грудной проток, впадающий в левый венозный угол, и непостоянный правый лимфатический проток, впадающий в правый венозный угол.

Грудной проток, ductus thoracicus, начинается в верхней части брюшной полости, в забрюшинном пространстве, на уровне I - II поясничных, реже XII - XI грудных позвонков. Его корнями являют­ся правый и левый поясничные стволы, trunci lumbales dexter et sinister, которые образуются из сплетения выносящих лимфатиче­ских сосудов поясничных узлов и несут лимфу из нижней половины тела. Во многих случаях (39%, по Д.А.Жданову) в начало грудного протока вливаются также два кишечных ствола, trunci intestinales, образующиеся от слияния выносящих сосудов брыжеечных лимфа­тических узлов, несущих лимфу от кишечника. В начале грудного протока обычно имеется расширение - цистерна грудного протока, cisterna chyli. Она располагается позади и справа от аорты и сраще­на с правой ножкой диафрагмы. Г.М.Иосифов установил, что цис­терна функционирует как пассивное лимфатическое сердце, она расширяется при вдохе и сдавливается при выдохе, способствуя продвижению лимфы по грудному протоку.

От своего начала грудной проток поднимается к артериально­му отверстию диафрагмы и проходит через него в грудную полость. Здесь он располагается в заднем средостении между нисходящей аортой и непарной веной, прилегая к позвоночному столбу. На уров­не VI - УП грудных позвонков проток отклоняется влево, проходит в верхнем средостении позади дуги аорты и через верхнюю апертуру грудной клетки выходит на шею, Шейная часть протока образует дугу, arcus ductus thoracici, и, обогнув купол плевры, вливается в ле­вый венозный угол, а иногда в конечные участки внутренней ярем­ной или подключичной вен. Длина грудного протока у взрослого 30-41 см, диаметр около 3 мм, Он имеет клапаны и его стенки способны, к сокращению, что способствует продвижению лимфы. На шее в грудной проток впадают 3 лимфатических ствола. Левый яремный ствол, truncus jugularis sin., приносит лимфу из левой половины го­ловы и шеи. Левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis sin., собирает лимфу из левой половины груди. Ле­вый подключичный ствол, truncus subclavius sin., несет лимфу в основном от левой верхней конечности и плечевого пояса. Таким образом, в грудной проток собирается лимфа от нижней половины и левого верхнего квадранта тела.

Варианты строения грудного протока многочисленны. В 37% случаев наблюдается левосторонний добавочный проток, ductus hemithoracicus. Изредка встречается полное раздвоение грудного протока, при котором оба протока впадают в левый и правых веноз­ные углы. Также в редких случаях грудной проток замещает сплете­ние лимфатических сосудов. Перед впадением в венозный угол грудной проток бывает ампулообразно расширен, У живого человека грудной проток выявляется рентгенологически путем введения кон­трастного вещества.

Правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, соответствует шейной части грудного протока. Это - короткий сосуд, вливающийся в правый венозный угол или образующие его вены. В 20 % случаев (по Д.А. Жданову) его составляют правый яремный, бронхосредостенные и подключичный стволы. В большинстве же случаев эти стволы соединяются попарно или впадают поодиночке в одну из близлежащих вен - внутреннюю яремную, подключичную или плечеголовную.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ЧАСТЕЙ, ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА