ЛЕКЦИЯ №3. При первичном попадании микобактерий тбк. в организме человека возникают различные изменения

При первичном попадании микобактерий тбк. в организме человека возникают различные изменения. Эти изменения сохраняются в течение всей жизни. На их фоне на любом этапе жизни может возникнуть заболевание.

Факторы, лежащие в основе заболевания:

¨ Макроорганизм: иммунная система, питание и т. д.

¨ Микроорганизм: количество, путь проникновения.

Пути заражения: аэрогенный – 92%

· В воздухоносные пути – защита осуществляется мукоцилиарной системой (бокаловидные клетки и реснитчатый эпителий)

· Микобактерии задерживаются в верхних дыхательных путях, подвергаются действию факторов: лизоцим, пропердин, IgA, лейкоциты, макрофаги, лимфоциты(могут занести инфекцию в лимф. узлы).

· Если нарушена целостность верних дыхательных путей (бронхиальный аппарат), то микобактерии быстро проникают в глубь тканей, развивается первичная бактериемия(1922г. Коннет), такое заражение происходит через поврежденные миндалины, слизистую ротовой полости(1927г.-вакцинация, 1929г.-первая вакцина в рот, к концу февраля все, кто получил вакцину поступили с тяжелой формой туберкулеза(ха-ха), сие было в граде Люблине) – доказательство легочной формы тбк.. 1952г. – Лебедева установила время нормальной бактериемии при различных путях заражения – 30 мин.

· При массивной инвазии микобактериями, они проникают в нижние дыхательные пути, где поглощаются альвеолярными клетками, если последних много, то развивается бактериемия.

· Из альвеол микобактерии могут самостоятельно внедряться в межальвеолярные ткани и по лимфатическим сосудам распространяться – бактериемия.

Особенности бактериемии:

Ø Возможность к размножению микобактерии тбк..

Ø Возможность к распространению микобактерии тбк..

Ø Могут возникать очаги тбк. в различных органах.

Ø Могут вызывать васкулиты

Длительность бактериемии от 4 до 6 недель. После исчезновения первичной бактериемии микобактерия сохраняется в лимфоузлах (при аэрогенном типе заражения – в лимфоузлах средостения). При этом может возникнуть туберкулезный бронхоаденит, мезаденит.

Парро обнаружил, что на месте первичного аффекта тбк. остается очаг Гона(в легких); из первичного аффекта тбк. распространяется на близ лежащие лимфатическую щель и лимфоузлы – первичный туберкулезный комплекс. Он чаще возникает у лиц, часто контактирующих с тбк., не привитых, ослабленных в момент заражения.

Морфология:

В течение первых нескольких часов от момента имплантации возникает экссудативный этап воспаления, в таком первичном очаге на периферии находятся нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, тучные клетки, освобождающие БАВ. После появляются макрофаги и гистиоциты, которые дифференцируются и образуют клетки пластинчатого типа (эпителиоидные клетки), их число в течение 1-ой недели увеличивается. В течение 2-ой недели из макрофагов и эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки (Пирогова – муд. Ланхганса). Гигантские клетки (высокая фагоцитарная способность) располагаются в центре, затем слой эпителиоидных клеточных элементов. С 3-ей недели клетки, расположенные в центре, начинают погибать (казеозный некроз). Последнее связывают с накоплением антигенов и продуктов жизнедеятельности микобактерий. В начале 2-го месяца увеличивается количество лимфоцитов, которые образуют 3-ий слой тбк. гранулемы (анатомический заслон от дальнейшей тбк. экспансии), с этого момента становится положительной реакция на туберкулин. 3-ий месяц – перифокальное воспаление (увеличивается диаметр сосудов, отечность ткани), к концу 3-го месяца тбк. воспаление организуется в бугорки.

Тбк. гранулема: субмиллиарная (при острой диссиминации), миллиарная (чаще при острой диссиминации), солитарные образования, конгломератные образования.

Пути развития гранулемы:

1. Прогрессирование гранулемы

· гнойное расплавление очага, накопление в гранулеме АТ, действие медиаторов, происходит разрушение вещества и на месте тбк процесса возникает тбк каверна.

2. При небольших тбк поражениях ткань может регенерировать (особенно в случаях сочетанного поражения: в одном органе прогрессирование, в другом регенерация).

Отдаленные последствия опасны: в период полового созревания; в период беременности; в период воспалительного заболевания, потому что во всех случаях могут возникнуть отсевы тбк в другие органы. На их месте образуются инкапсулированные очаги (постпервичные очаги) – очаги Ашоффа, Пуля, Абрикосова. L-формы этих очагов через некоторое время начинают распространяться – повторно развивающийся тбк процесс (15-20%).

Патофизиология: три фазы развития процесса:

1. Латентного микробизма (предаллергический период) – длительность 3-5 недель; бактериемия, бурное размножение, рассеивание тбк, в л/у и л/тк неспецифические изменения не выражены. Вырабатываются АТ, клинически не проявляется. Течение тбк может остановиться.

2. Фаза иммунного ответа (фаза первичного тбк ответа с параспецифическими изменениями) – рассеян тбк., возникновение положительной реакции на туберкулин, различные параспецифические реакции – воспалительные, аллергические изменения в организме в виде гистио- и лимфоцитарных инфильтратов, состоящих из МФ-реакций неспецифического воспаления и казеозного некроза. Развивается в лимфоузлах, лимфоидной ткани, коже, около сосудов. Могут быть очаговые и диффузные. Клиника: увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Блефарит, коньюктивит, васкулиты.

3. Фаза локальных изменений – в одном из органов в бугорках развивается некроз (легкие, л/у, опорно-двигательная система) – все бугорки в других органах исчезают. Активный тбк. – процесс с некрозом. При регрессе процесса казеоз уплотняется, проникают соли Са, образуются очаги, вокруг которых фиброзная капсула.

Функциональные изменения со стороны внутренних органов:

Нервная система:

Ø Нарушение коры головного мозга

Ø Нарушение обмена в нейронах

Ø Изменение водного баланса

Ø Раздражительность, возбудимость

Ø Парестезии

Ø Признаки функционального поражения коры

Эндокринная система:

¨ Надпочечники: уменьшение АД; понижение мышечного тонуса; адинамия

¨ Гипофиз: синдром общего истощения, анорексия, аменоррея

¨ Половые железы: понижение обмена; уменьшение сперматогенеза

¨ Щитовидная железа: гипертиреоз; синдром гипотиреоза при прогрессировании болезни

¨ Поджелудочная железа: уменьшение островков; гипоинсулинемия

Сердечно-сосудистая система:

v Экссудативно-продуктивные интерстициальные миокардиты

v Тахикардия

v Лабильный пульс

v Увеличение проницаемости сосудистой стенки

v При дальнейшем прогрессировании – уменьшение АД; увеличение ритма; ЭКГ-дистрофические изменения; появление дополнительных тонов; гипертрофия правого сердца

Печень:

q Нарушение углеводного и белкового обмена

q Нарушение синтетической и дезинтоксикационной систем

Почки: нарушение фильтрации и реабсорбции.

ЖКТ:

§ Ахилия

§ Хронические энтероколиты

§ Мальдигестия

§ Мальабсорбция

Гомеостаз: гиповитаминозы, нарушение минерального обмена.

Патоморфоз, факторы влияющие: окружающая среда, характер питания, сопутствующая патология, старший возраст, лекарственные средства, социальный статус. Существует два вида патоморфоза: мнимый(ложный), истинный.

Истинный:

· Изменение морфологической и клинической картины тбк., обусловленное приходящими факторами: тбк. + сахарный диабет; тбк. + хронический алкоголизм.

· Действительное и стойкое изменение клиники болезни бывает:

-естественное: изменение картины болезни в процессе эволюции (изменение окружающей среды, изменение иммунного ответа)..
индуцированный – терапевтически обусловленный патоморфоз, генетически не детерминирован. Проявления: появление скрытых (стертых, атипичных) форм, более выражен фиброз, более быстрое разрешение фиброза, увеличение компонента неспецифического воспаления вокруг гранулем (напоминает активную пневмонию), тенденция к инкапсуляции – образованию туберкуломы, часто проявляются остаточные изменения, частые рецидивы, на фоне остаточных изменений часта реактивация тбк., изменилась частота причин смерти у больных в пожилом и старческом возрасте.