А) Дистрофии при нарушении обмена пигментов

Пигменты играют большую роль в организме. Без пигментов нет жизни. Они выполняют 6 основных функций:

1) дыхание (гемоглобин),
2) защиту от лучистой энергии (меланин),
3) пищеварительную (билирубин),
4) биоактивации (серотонин),
5) депо железа,
6) участие в обмене витаминов (липохпромы).

Обмен пигментов регулируется эндокринной системой (гипофиз, щитовидная железа, половые железы, надпочечник — мозговой слой) и нервной системой.

I) Различают 7 гемоглобиногенных пигментов:
1) гемоглобин
2) гемосидерин
3) гематоидин
4) ферритин
5) билирубин
6) гематины
7) порфирины

1) Гемолобин – физиологический пигмент, окрашивающий эритроциты.
2) Гематоидин - пигмент образуется в очагах кровоизлияний в центральных зонах, там где отсутствует кислород. По биохимическим свойствам близок к билирубину
3) Гемосидерин - пигмент образуется после распада эритроцитов из вышедшего за пределы эритроцитов гемоглобина при наличии кислорода. Процесс формирование его происходит в особых клетках – сидеробластах, обладающих сидеросомами, содержащими соответствующие ферменты. После разрушения сидеробластов пигмент поглощают макрофаги, которые получают название — сидерофаги. Сидеробласты имеют мезенхимальное и эпителиальное происхождение.
Гемосидерин представляет бесструктурную белковую массу бурого ржавого цвета. В центре его простетической части находится гидроокись железа. Наличие железа обнаруживается с помощью реакции берлинской лазури.
При свободном нахождении в строме гемосидерин оказывает повреждающее действие на ткани, которое в конечном счете приводит к развитию фиброза.

Образованию гемосидерина предшествуют два процесса:
1) внесосудистый распад эритроцитов
2) внутрисосудистый распад эритроцитов

Внесосудистый распад эритроцитов отмечается при кровоизлияниях и хроническом венозном застое, когда эритроциты просачивается из сосудов в ткани (диапедез эритроцитов).
Ярким примером гемосидероза при хроническом венозном застое является бурая индурация легких. Она развивается при хронической недостаточности левого отдела сердца, например, при ревматическом пороке митрального клапана. В результате чего развивается застой крови в венозной системе легких. Затем диапедез эритроцитов и их распад. В последующем формируется из гемоглобина гемосидерин. При пропитывании гемосидерином стромы развивается пневмосклероз. Фиброзированная межуточная ткань приобретает бурую окраску.

И отсюда два феномена: первый - бурый цвет легких по цвету гемосидерина; второй — индурация (уплотнение) за счет фиброзирования стромы легкого. Макрофаги, содержащие гемосидерин, получают особое название- клетки сердечных пороков. Такие клетки часто обнаруживают в мокроте больных.
При массированном внутрисосудистом распаде эритроцитов имеет место общий гемосидероз. Причины гемолиза эритроцитов — резус конфликт, гемолитические яды, интоксикации при инфекциях (малярия, бруцеллез, возвратный тиф), гемоглобинопатии, переливание несовместимой крови.
Гемосидерин образуется по всему организму — в коже, в печени, почках, селезенке, костном мозге, легких и других органах и тканях, которые приобретают бурый ржавый вид, и в них развиваются интенсивные фибропластические процессы. Развивается феномен общего гемохроматоза.
Особым вариантом общего гемохроматоза является болезнь, имеющая несколько названий — гемохроматоз, сидерофилия, бронзовый диабет. Термин гемохроматоз свидетельствует о том, что при этой болезни все органы и ткани окрашиваются в бурый цвет. Термин сидерофилия (сидер — железо; филия- любовь) свидетельствует об основном патогенетическом механизме болезни — повышенная утилизация железа в желудочно-кишечном тракте и отложение его в виде гидроокиси по всему организму. Определение
бронзовый диабет свидетельствует о том, что при этой болезни отмечаются бронзовая окраска кожи и сахарный диабет вследствие повреждения островков поджелудочной железы.

Отмечают 2 варианта общего гемохроматоза:
1) наследственный
2) приобретенный

Наследственный — ферментопатия, при которой развивается чрезмерная утилизация железа из пищи.Затем — отложение его в тканях – повреждение — фиброз. Клинико-морфологические проявления болезни такие же, как при наследственном варианте болезни.

4) Ферритин
Пигмент состоит из белка и железа в виде щелочного ферри-фосфата. Содержит до 23% железа.
Выделяют две формы:

1) неактивная – дисульфидная,
2) активная — сульфгидрильная.

В активной форме пигмент обладает вазопаралитическими и гипотензивными свойствами. Депо ферритина — печень. Однако обнаруживается также в других органах: селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, кишечнике, поджелудочной железе.

5) Билирубин
Желчный пигмент. Он образуется из продуктов распада гемоглобина.
Билирубин окрашивается в синий цвет при действии азотной кислоты (реакция Гмелина). Внепеченочный билирубин дает реакцию только после осаждения белка уксусной кислотой, поэтому его называют непрямой билирубин. Печеночный билирубин дает реакцию немедленно с момента контакта с азотной кислотой. И его
поэтому называют прямой билирубин.
В норме в крови должен быть в небольших количествах только непрямой билирубин, не обладающий повреждающими свойствами. Прямого билирубина из-за его агрессивности в крови не должно быть.
Нарушение билирубина обычно связано с нарушением его образования и выделения, что ведет к накоплению его в крови — билирубинемии и обусловливает окраску склер, кожи, слизистых в желтый цвет. Поэтому такое состояние обозначается термином желтуха.

Различают 3 типа желтух:
а) Гемолитическая (надпеченочная)
б) Паренхиматозная (печеночная)
в) Механическая (подпеченочная)
а) Гемолитическая (надпеченочная)
Эта желтуха развивается при повышенном распаде эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы и образовании большого количества внепеченочного (непрямого) билирубина. Желтуха, как результат билирубинемии, развивается потому, что печень не успевает переработать весь внепеченочый билирубин.
Проявления патологии:
Кровь – много непрямого билирубина.
Кал – интенсивно окрашен в желтый цвет, в нем много стеркобилина.
Моча — много уробилина.
Причины гемолиза перечислены выше.

б) Паренхиматозная (печеночная)
Отмечается при повреждении гепатоцитов и, следовательно, снижении функции печени, отчего даже обычное количество внепеченочного билирубина не перерабатывается в печеночный (прямой билирубин).
Проявления патологии:
Кал – бледно окрашен\ мало желчи\ и мало стеркобилина.
Моча — мало уробилина.
Кровь – увеличение непрямого билирубина.
Паренхиматозная желтуха часто отмечается при вирусных гепатитах (болезнь Боткина); гепатозах – токсических повреждениях печени ядовитыми грибами, медикаментами, солями тяжелых металлов, четыреххлористым углеродом, при беременности и энзимопатиях.

в) Механическая желтуха
Возникает при наличии препятствия для прохождения желчи в желчевыводящих протоках.
Причины:
1) камень, закупоривающий общий желчный проток
2) опухоль поджелудочной железы
3) метастазы опухоли в область ворот печени со сдавлением желчевыводящих путей
4) перевязка желчевыводящих путей при неудачных хирургических операциях
5) врожденная атрезия или гипоплазия желчевыводящих протоков и т.д...

Проявления желтухи
1) Яркое интенсивное желтое окрашивание с зеленоватым оттенком кожи и слизистых
2) Бесцветный кал цвета известковой замазки (отсутствие желчи), в кале отсутствует также стеркобилин
3) В моче нет уробилина
4) Кровь — большое количество прямого билирубина, желчных кислот.

Накопление в крови прямого билирубина и желчных кислот предопределяет тяжелую общую интоксикацию и повреждение всех органов и тканей — центральной нервной системы, сердца, почек.
Характерным проявлением механической желтухи являются приступы нестерпимого кожного зуда вследствие раздражения нервных рецепторов желчными кислотами. Об этом свидетельствуют кожные расчесы. Очень выражено поражение печени. В ней развивается застой желчи в протоках, в желчных капиллярах с резким их расширением и даже разрывом. Повреждается и строма и паренхима вплоть до некроза гепатоцитов. При интенсивной механической желтухе смерть наступает иногда через две недели от начала болезни.

6) Гематины
Это продукты гидролиза оксигемоглобина. Их свойства: кристаллы темного или черно-бурого цвета, обесцвечивание перекисью водорода, растворимость в щелочах.

Различают 3 типа пигментов: 1) гемомеланин 2) соляно-кислый гематин 3) формалиновый пигмент.
1) Гемомеланин образуется при малярии при внедрении малярийного плазмодия в эритроциты. Под влиянием паразита происходит окисление гема и образование черного пигмента. После распада эритроцитов малярийный пигмент разносится по всему организму. Эти органы окрашиваются в аспидно-серый цвет.
2) Соляно-кислый гематин образуется в местах эрозий и язв желудка при воздействии на ге-моглобин желудочного сока и соляной кислоты. Пигмент имеет буро-черный цвет.
3) Формалиновый пигмент бурого цвета образуется при воздействии на гемоглобин формалина при длительной фиксации тканей.

7) Порфирины
Предшественники гема. Имеют тетрапиррольное кольцо, но лишены железа. По химическому составу близки к билирубину.
Обуславливает повышение чувствительности тканей, особенно кожи, к солнечному свету.
Известны 2 типа патологии — 1) приобретенная 2) врожденная

1) Приобретенная порфирия — наблюдается при:
1) авитаминозах – пеллагра- авитоминоз В, РР
2) злокачественном малокровии
3) отравлениях свинцом, медикаментами
4) болезнях печени
2) Врожденная порфирия — редкая наследственная патология. Главное — нарушение синтеза порфиринов в эритроцитах и печени.