VIII Основные принципы организации лечебных мероприятии пораженным с радиационной патологией

Организация медицинской помощи на этапах эвакуации радиационно по­раженным основывается на сведениях: о конкретной радиационной и общей обстановке в районе дея­тельности медицинской службы; о возможной величине и струк­туре санитарных потерь; о реальных возможностях проведения запланированного объема лечебно-эвакуационных мероприятий в конкретной ситуации.

Общеизвестная зависимость от дозы позволяет удовлетвори­тельно прогнозировать течение заболевания у группы поражен­ных. Индивидуальный прогноз, кроме того, уточняется с помощью доступных при массовом потоке пораженных клинико-лабораторных приемов оценки ранних симптомов заболевания (общей или местной дозы облучения).

Пострадавших подразделяют на четыре категории:

1. нуж­дающихся в неотложной медицинской помощи;

2.нуждающих­ся в эвакуации для последующего квалифицированного лечения в больницах загородной зоны (помощь может быть отсрочена);

3.не нуждающихся в ближайшие 2 нед в каких-либо лечебных мероприятиях (в том числе подгруппы трудоспособных);

4.практически инкурабельных, нуждающихся в оказании симп­томатической помощи на месте, без последующей эвакуации.

Показания к отнесению пострадавшего в одну из указанных групп определяются совокупностью действия поражающих фак­торов и реальной ситуацией на месте. При этом целесообразно выделить первичную наиболее сложную сор­тировку пораженных в первые часы — 2 сут от момента аварии ее последующую корректировку на 2—3-й неделе после облу­чения, когда структура поражений существенно меняется.

Первичная сортировка является одной из основных задач ОПМ наряду с оказанием неотложной медицинской помощи по­страдавшим и опирается на доступные ориентировочные сведе­ния о дозах общего облучения и относительно простые легко выявляемые клинические проявления или синдромы (шок, кол­лапс, кровотечение из раны, перелом, повреждение одного из внутренних органов, тяжелая первичная реакция на облучение, лучевой или термический ожог различной тяжести и распростра­ненности, нарушения дыхания и др.).

К категории лиц, нуждающихся в неотложной медицинской помощи (I категория), относят пораженных с острой лучевой болезнью III—IV степени в период первичной реакции и II— III степени в период разгара при наличии тяжелых инфекцион­ных осложнений и кровотечения (дозы облучения от 4 до 10 Гр).

К пораженным, помощь которым может быть отсрочена (II категория), относят пораженных с острой лучевой болезнью I—II степени в период первичной реакции (доза облучения до 4 Гр).

К пораженным, не нуждающимся в лечебных мероприятиях в ближайшие 2 нед (III категория), относят облученных в до­зах до 1 Гр (с надежными сведениями о дозах облучения), а при последующей корректировке прогноза через 2 нед всех по­раженных с дозой общего облучения менее 2,5 Гр. К этой груп­пе относят также пораженных со слабо выраженными поздни­ми (более 2—3 ч после облучения) проявлениями первичной реакции, не отягощенных сопутствующими травматическими, токсическими и другими поражениями.

К нуждающимся в оказании симптоматической помощи на месте (IV категория) относят пораженных, получивших общее облучение в дозах более 10 Гр, а также лиц с крайне тяжелой первичной реакцией, возникающей в первые 10—30 мин с на­рушением сознания и высокой температурой тела.

Для практических целей сортировки и организации медицин­ской помощи при массовых поражениях все формы заболевания, начиная с кишечной (диапазон доз 6—10 Гр), целесообразно объединить понятием крайне тяжелой формы лучевой болезни с едиными решениями об отнесении всех пораженных к четвер­той сортировочной категории.

Основой для выделения группы лиц с безнадежным, исходя из современных терапевтических возможностей, прогнозом яв­ляются сведения: а) о дозах, заведомо превышающих 10±3 Гр общего облучения, б) о ряде клинических симптомов, а именно: неукротимая рвота, появляющаяся в первые 30 мин, иногда по­нос в первые часы — сутки после облучения, субфебрильная или фебрильная температура в первые часы, резкая общая сла­бость, бледность, сменяющаяся эритемой открытых частей те­ла. Возможны нарушения сознания.

Из дополнительных признаков в случае возможности проведения исследований о крайней тяжести поражения свидетель­ствуют в первые 3 дня: 1) резкое подавление митозов в костном мозге до полного их отсутствия; 2) увеличение доли аберрант­ных клеток среди лимфоцитов и делящихся клеток костного мозга (до 100%) и числа аберраций на одну клетку (10 и бо­лее); 3) стойкое снижение абсолютного (100 клеток и менее в 1 мкл) и относительного (до 2 % и ниже) числа или полное исчезновение лимфоцитов из периферической крови.

Через 7—14 сут неблагоприятный прогноз с развитием ки­шечной формы становится очевидным, если число лейкоцитов становится менее 1·10³ в 1 мкл на 7-е сутки после облучения и наблюдается раннее развитие энтерита, энтеральной интокси­кации и инфекционных осложнений.

При токсемической и нервной форме в эти сроки (7—9-е и 1—3-е сутки соответственно) реально наступление летальных исходов, возникающих при соответствующих клинических про­явлениях (тяжелые водно-электролитные расстройства, циркуляторные нарушения, олигурия, азотемия, отек мозга, затемнение сознания),

Костномозговая форма острой лучевой болезни, возникаю­щая при облучении в дозах 1—10 Гр, требует детальной диф­ференциации по прогнозируемой степени тяжести заболевания. Реальная частота смертельных исходов, объем и эффективность лечебных мероприятий и сроки формирования клинического син­дрома в этом диапазоне доз существенно варьируют, что вынуждает принимать различные оперативно-тактические реше­ния. При дозах облучения, меньших 1 Гр (даже с учетом возможной ошибки в определе­нии дозы ±30 %), как правило, не формируется очерченной кли­нической формы заболевания и выживание пораженных весьма вероятно. Клинически значимы для благо­приятного прогноза у этих пораженных отсутствие у большин­ства из них первичной ранней лучевой реакции и нормальное или нестойко умеренно сниженное число лимфоцитов (до 1,5• 10³ клеток в 1 мкл в 1—3-е сутки после облучения). Этих лиц обоснованно причисляют к третьей сортировочной катего­рии, им не требуются какие-либо лечебные мероприятия, и они могут быть признаны трудоспособными. Лишь небольшая часть при ошибке в определении дозы (и соответственно прогноза) может обратиться за медицинской помощью на 5—7-й неделе после облучения. Минимальные лечебные мероприятия, прове­денные по соответствующим показаниям в эти сроки, будут до­статочно эффективны.

Лица, подвергшиеся облучению в дозах 1—2,5 Гр (с учетом той же возможной ошибки в определении дозы), дифференци­руются, если это возможно, по клиническим признакам (прояв­ление через 2—3 ч нетяжелой первичной реакции, выявление умеренной лимфопении (0,5-10³— 1 • 10³ клеток в 1 мкл) на две подгруппы. Диапазон доз составляет у первой из них 1—2,5 Гр (±30%), у второй >2,5 Гр (±30%). Первая из них сближа­ется в решениях на ближайшие 2 нед с третьей категорией и на этот срок признается хотя и ограниченно трудоспособной, но не требующей каких-либо лечебных мероприятий до выявления соответствующих симптомов абортивного периода разгара ОЛБ. У второй группы пораженных третьей категории в сроки после 2—3 нед формируются поражения легкой или средней степени тяжести, и они будут нуждаться в специализированном лечении в больницах загородной зоны. Вторичная сортировка через 2 нед, особенно подкрепленная исследованием числа лейкоцитов и тромбоцитов, позволяет более обоснованно определить прогноз у этой категории пораженных и развернуть во всех случаях своевременные лечебно-профилактические мероприятия.

У лиц с дозой 2,5—4 Гр прогнозируется формирование забо­леваний средней (реже тяжелой и еще реже легкой) степени с учетом возможной неточности определения дозы ±30 %

Клиническим подкреплением подобного прогноза является наличие более выраженной и стойкой лимфопении в 1—3-й сут­ки (0,3-10³—0,5-10³ клеток в 1 мкл), обязательная у всех ран­няя первичная общая (в первые 30—60 мин), а у некоторых и местная лучевая реакция кожи. Это наиболее перспективные для лечения пострадавшие, относимые ко второй категории, с возможностью отсроченной эвакуации. Лечебные мероприятия у этих лиц могут свести к минимуму (менее 5 %) реальность летальных исходов. Эффективность лечения достигает 40— 50% при своевременном и правильном его проведении. Сроки оптимального проведения лечебно-профилактических мероприя­тий приходятся на 12—20-е сутки после облучения. Разгар бо­лезни соответствует по времени 4—6-й нед от момента облуче­ния. При возможности проведения дополнительных клинико-лабораторных исследований в это время могут быть осуществле­ны вторичная сортировка и уточнение показаний и сроков ле­чебных мероприятий. Исходы заболевания характеризуются до­вольно полным клиническим восстановлением к исходу 2-го ме­сяца от момента облучения.

У пострадавших от облучения в дозе 4—6 Гр, а по принци­пиальному единству патогенетических механизмов и до 10 Гр формируется заведомо тяжелая лучевая болезнь, частота ле­тальных исходов при которой колеблется от 20 до 100 %. В свя­зи с тяжелой общей ситуацией при массовых поражениях перс­пективными для лечения являются пораженные с дозой облуче­ния только до 6 Гр. О возможности развития у них тяжелой степени острой лучевой болезни свидетельствуют ранняя выра­женная первичная реакция (однако без коллапса и двигатель­ных нарушений), наличие эритемы кожи, гипертермия, выра­женная стойкая лимфоцитопения в первые 3 сут (0,3-10³ клеток в 1 мкл). Их относят ко второй сортировочной категории, но нуждающейся в более срочной эвакуации и лечении на 8—12-е сутки. Эти лица должны быть отделены от четвертой кате­гории, т. е. лиц с наличием инкурабельных поражений. Для этих целей в дальнейшем могут быть использованы при нали­чии соответствующих условий клинико-лабораторные тесты (подсчет числа лейкоцитов, тромбоцитов, клинические иссле­дования).

Сроки разгара болезни у облученных в дозах до 6 Гр при­ходятся на 3—4-ю нед от момента облучения. Наибольшая вы­раженность агранулоцитоза и тромбоцитопении падает также на указанные сроки. Эффективность лечебных мероприятий мо­жет быть ориентировочно оценена как снижение частоты ле­тальных исходов на 20—40 %. В исходе болезни могут наблю­даться различные остаточные явления: умеренное снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, ка­таракта, частичная эпиляция, подавление сперматогенеза и вре­менная мужская стерильность.

Указанные клинико-дозиметрические критерии не являются абсолютными, однако, исходя из имеющегося опыта, их информативность может быть оценена как достигающая 70—80 ⁰/о; правильных решений с занижением или завышением прогнози­руемой тяжести поражения у остальных 30—20 % пострадав­ших. Сохранение трудоспособности пострадавших в первые не­дели, следствием чего иногда является запоздалая госпитали­зация и лечение, обусловливает снижение эффективности лечеб­ных мероприятий.

При медицинской сортировке пострадавших с сочетанными радиационными поражениями необходимо учитывать следующие обстоятельства:

1) прогноз поражения более серьезен, чем это можно пред­положить по проявлениям несколько смягченной первичной ре­акции;

2) все решения в первые часы и дни принимаются, исходя из основного воздействующего фактора (внешнего гамма-облу­чения) и определяющего (общего) клинического синдрома;

3) мероприятия по уменьшению заражения кожных покро­вов эффективны лишь в первый час после заражения. В даль­нейшем уменьшение мощности дозы определяется в основном естественным физическим распадом данной группы радионук­лидов;

4) не возникает существенных сложностей в простейших ле­чебных мероприятиях и заметного отягощения или трансформа­ции клинической картины болезни в развитии нетяжелых мест­ных поражений кожи и слизистых оболочек;

5) вопросы защиты от ведущего компонента внутреннего воздействия радиоактивного йода решаются относительно про­сто путем дачи через рот 300—600 мг стабильного йода в виде калия йодида.

Комбинированные поражения при ядерном взрыве возника­ют при совместном или последовательном воздействии радиа­ционного и других поражающих факторов нелучевой природы (механических, термических и др.).

Взаимное отягощение при комбинированных поражениях соз­дается такими патогенетическими механизмами, как:

— нарушение водно-солевого и белкового баланса, имею­щее место в ранние сроки при тяжелых травмах, распростра­ненных ожогах и практически инкурабельных лучевых пораже­ниях (дозы более 10 Гр);

— угнетение кроветворения вследствие любой массивной не­восстанавливаемой кровопотери при травме, а в более поздние сроки в результате токсикоза, сопутствующего распространен­ным глубоким ожогам или в связи с развитием интеркуррентных инфекций. При лучевой болезни в диапазоне доз 2—10 Гр депрессия кроветворения развивается постепенно с первых дней и достигает наибольшей выраженности в период разгара болез­ни (3—5-я неделя);

— подавление общей иммунобиологической реактивности и снижение компенсаторных возможностей ряда органов и сис­тем, более характерное для поздних сроков (3—6 нед) при не­благоприятно протекающих заживлениях ран и ожогов, а также при тяжелых лучевых поражениях (дозы 4—10 Гр) в сроки после 2-й недели от момента облучения.

Прогноз исхода комбинированного поражения в различные сроки определяется по ведущему поражению. Однако несом­ненно, что частота неблагоприятных исходов в целом в диапа­зоне доз облучения 2,5—10 Гр будет при комбинированных по­ражениях возрастать, особенно в сроки после 3 нед от момента взрыва, а при облучении в дозах более 10 Гр в более ранние сроки — в первые 2 нед.

Таким образом, комбинация действия ряда факторов ска­жется на первичной медицинской сортировке пострадавших сле­дующим образом:

а) увеличится группа лиц, нуждающихся в неотложной ме­дицинской помощи (I сортировочная категория);

б) потребуется дифференцировка эвакуационных потоков в зависимости от потребности в дальнейшей специализированной хирургической помощи;

в) увеличится группа инкурабельных больных (IV сортиро­вочная категория) и соответственно будет ограничен верхний предел доз (4—6 Гр), при котором выживание пораженных ве­роятно. По отношению к ним необходимо осуществлять весь до­ступный объем лечебных мероприятий.

Организация лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. После проведения простейших мероприятий само- и взаимопомощи дальнейший объем лечебных мероприятий опре­деляется в ходе медицинской сортировки пораженных в ОПМ. При этом решение должно приниматься на основании представ­лений о тяжести клинических проявлений лучевого заболевания, желательном объеме и сроках оказания необходимой медицин­ской помощи.

В практических целях всех пораженных при. дозах облуче­ния, больших 6 Гр, целесообразно объединить понятием крайне тяжелой формы заболевания. Вместе с тем по основным патоге­нетическим механизмам при последовательном увеличении доз эта группа пораженных дифференцируется на лиц, умирающих на 10—14-й день, при так называемой кишечной форме лучево­го поражения (доза 10—20 Гр), пораженных со смертельным исходом в первые 5—7 дней при картине тяжелого токсикоза (доза 20—80 Гр) и умирающих в первые 3 сут от так называе­мой церебральной формы лучевой болезни при явлениях тяже­лых гемодинамических расстройств (доза более 80 Гр).

Для планирования медицинских мероприятий следует, поми­мо знания указанных выше особенностей клинических форм лу­чевой болезни, располагать данными:

— о состоянии и прогнозе радиационной и общей обстанов­ки в обслуживаемом районе на ближайшее время (часы, жела­тельно сутки);

— об ориентировочной численности проживающего в районе населения и структуре санитарных потерь от имевшей место аварии в динамическом аспекте — в первые 1—3 дня, а затем на 2—3-й и 6—10-й неделе после взрыва;

— о возможных клинических проявлениях и их динамике при изолированных травмах и ожогах (размеры, тяжесть и ло­кализация при соответствующих показателях воздействия);

— о необходимых объеме и сроках проведения таких лечеб­ных мероприятий, как неотложная помощь при тяжелой первич­ной лучевой реакции, травматическом и ожоговом шоке и кро­вотечении в сопоставлении с реальной возможностью их осуществления (наличие персонала, медикаментов, перевязочных средств, инструментария и др.),

Только совокупность указанных сведений позволит опреде­лить возможности, сроки, объем и место оказания медицинской помощи каждой группе пораженных₈ выделенной в процессе первичной медицинской сортировки.

Особенности развития клинической картины острой лучевой болезни в диапазоне доз, при которых целесообразно активное лечение и в первую очередь наличие скрытого периода продол­жительностью не менее 20—10 дней, создают некоторые допол­нительные резервы времени для осуществления лечебных меро­приятий. Возникает возможность более постепенного разверты­вания работы медицинской службы по радиационному профилю и передачи всех имеющихся сил и транспортных средств в пер­вые часы и дни на оказание неотложной помощи при травмах и ожогах и их комбинации с лучевыми поражениями. Наоборот, в структуре санитарных потерь и объеме медицинских меропри­ятий на 3—6-й неделе после взрыва радиационные поражения и помощь при них становятся одним из главных направлений в деятельности медицинской службы, что учитывается при по­вторной сортировке через 2, 3 и 4—6 нед от момента взрыва.

Основные терапевтические мероприятия при острой лучевой болезни направлены на:

— оказание помощи при первичной реакции на облучение;

— замещение и восстановление деятельности клеточных по­пуляций, наиболее страдающих при облучении (кроветворение, кишечный эпителий, эпителий кожи);

— профилактику и лечение осложнений, обусловленных уг­нетением кроветворения (инфекционных, геморрагических);

— борьбу с вторичной интоксикацией продуктами тканевой деструкции и гемоциркуляторных расстройств в пораженных тканях;

— придание физиологической направленности восстанови­тельным процессам:

— восстановление или оптимальную, перестройку деятельно­сти систем регуляции и приспособления;

— симптоматическое лечение и поддержание деятельности систем, вторично вовлеченных в патологический процесс в свя­зи с заболеванием.

При массовых санитарных потерях от ядерного оружия наи­большую значимость имеют оказание помощи при первичной реакции, профилактика и лечение осложнений, вызванных угне­тением кроветворения, а также создание соответствующего про­гнозируемой степени -тяжести оптимального режима жизни и питания пострадавших.

Для оказания помощи при первичной реакции предусматри­вается наличие в индивидуальных и групповых аптечках средств, купирующих или уменьшающих тяжесть рвоты. При этом аэрон и аминазин в таблетках могут быть даны 1—2 раза в порядке само- и взаимопомощи. На этапе первой медицинской помощи возможно применение в тех же целях инъекций аминазина (1—2 мкл), атропина (1 мкл), а также в случае коллапса вазопрессорных и сердечных средств (мезатон, норадреналин, кордиамин).

Все остальные мероприятия проводятся только медицинским персоналом ОПМ или больнично-поликлинических учреждений загородной зоны.

При снижении числа лейкоцитов (менее 2-10³ клеток в 1 мкл) при острой лучевой болезни средней тяжести или повы­шении температуры тела, а также профилактически с 8-го дня при прогнозируемом тяжелом поражении всем пострадавшим назначают антибактериальные препараты. Антибиотики дают в сочетании с противогрибковыми препаратами в обычных дози­ровках циклами по 5—6 дней, а в случае неэффективности в комбинации друг с другом. Эти мероприятия, как правило, осу­ществляются уже в лечебных учреждениях. Появление призна­ков геморрагического синдрома требует применения эпсилон-аминокапроновой кислоты, иногда введения концентрированной плазмы, фибриногена и назначения местных гемостатических средств. Оптимальным является использование тромбоцитной массы.

В случае развития диареи назначают порошки, состоящие из дерматола, висмута, карбоната кальция по 0,5 г; в пище огра­ничивают количество углеводов, клетчатки.

Абсолютные показания к применению других компонентов крови (лейкоцитной, эритроцитной массы) при острой лучевой болезни в условиях массовых поражений весьма ограниченны и, как правило, возникают лишь в периодах разгара и восста­новления. Трансфузии этих компонентов крови проводятся в относительно поздние сроки «(после 15—20-го дня) у пациентов, прогноз выживания которых весьма вероятен. Заместительная терапия в этих случаях позволяет пережить критическую ста­дию до выявления восстановительных процессов в кроветворе­нии (30—З5-й день болезни).

Режим жизни пораженных, у которых предполагается раз­витие заболевания легкой степени, ограничивается только на 5—6-й неделе. Пострадавшие с лучевой болезнью средней тя­жести нуждаются в щадящем режиме с момента распознавания заболевания и в постельном режиме в периоде разгара болезни (от 20-го до 42—45-го дня). При тяжелых лучевых поражениях желательно предоставление постельного режима и доступной изоляции с первых дней распознавания этой формы заболева­ния до 50—60-го дня (или увеличения числа лейкоцитов более 3-10³в1мкл).

Таким образом, терапия чисто лучевых поражений носит пре­имущественно отсроченный характер, что основано на представ­лении о закономерной фазности течения заболевания.

В то же время ряд неотложных медицинских мероприятий, проводимых в отношении ожогов и травм при комбинированных поражениях, имеют определенное профилактическое значение для ослабления возможной тяжести формирующихся в даль­нейшем у тех же пациентов лучевых поражений. К таким меро­приятиям относятся раннее введение антибиотиков, витаминов, солевых растворов, первичная радикальная обработка раны, эф­фективное обезболивание, своевременная остановка кровотече­ния и восполнение кровопотери.

Модификациями или уточнениями основной схемы лечения при комбинированных поражениях являются следующие:

— максимум радикальных хирургических манипуляций в диапазоне доз облучения до 10 Гр целесообразно осуществлять в возможно более ранние сроки, когда наименее реально ос­ложнение их вторичной инфекцией и отсутствуют признаки по­вышенной кровоточивости;

— показания к антибактериальной терапии по сравнению с обычными должны быть несколько расширены, включая про­филактическое назначение препаратов широкого спектра дейст­вия уже в первые дни после травмы или при проведении любых хирургических манипуляций;

— еще в большей мере возрастает значимость противоинфекционной терапии при комбинированных поражениях в перио­дах разгара и восстановления острой лучевой болезни средней и тяжелой степени (3—8-я недели);

— в периоде разгара должны быть несколько расширены показания к применению препаратов крови (цельная кровь, эритроцитная масса, гамма-глобулин, альбумин), в периоде первичной реакции и скрытом периоде, кроме случаев массив­ной кровопотери, можно ограничиться применением плазмы, белково-солевых кровезаменителей;

— при комбинированных поражениях большое значение при­обретает эффективное обезболивание. Выбор анестезирующего препарата и метод введения определяются основным клиниче­ским синдромом (травма, ожог);

— все эвакуационные мероприятия также должны быть от­несены на максимально ранние сроки, показания к ним во всем диапазоне доз до 10 Гр определяются по общим клиническим принципам решения вопросов транспортабельности и целесооб­разных направлений эвакуации для ожогов и травм, без каких-либо дополнительных ограничений, связанных с лучевыми по­ражениями;

— активная и рациональная терапия радиационного компо­нента в клинической картине заболевания в сроки от 2 до б— 8 нед в диапазоне доз 2—6 Гр (при средних и частично тяже­лых степенях лучевой болезни) является весьма эффективной и, по-видимому, может значительно улучшить общий исход и при комбинированных поражениях;

— питание больных с комбинированными поражениями не имеет каких-либо специальных ограничений. Желательными яв­ляются достаточное количество жидкости, полноценность пита­ния, улучшенная кулинарная обработка, обогащение пищи бел­ковыми компонентами и витаминами, особенно витаминами А, С, Р и группы В.

Рекомендации МКРЗ сводятся к недопущению детерминированных эффектов радиации (развитие острой или хронической лучевой болез­ни, лучевые поражения кожи, слизистых и легких при дозах более 0,5 Гр) и к сокращению вероятности стохастическихих проявлений у населе­ния (опухоли, лейкозы, генетические дефекты). Стохастические эффек­ты облучения населения оцениваются по параметру риска: индивиду­альной вероятности развития опухолей и наследственных дефектов в результате облучения в дозе 1 Зв или по числу данных случаев, отнесен­ных на величину 10⁴ человеко-зиверт (чел-Зв). Средний латентный пе­риод развития острого лейкоза равен 7—12 годам, других злокачествен­ных опухолей — 15-20 лет. В табл. 4 представлены дозы излучения, вызывающие стохастические и детерминированные эффекты радиации.

Таблица 4.. Дозы облучения, вызывающие стохастические и детермини­рованные эффекты