III Острая лучевая болезнь от внешнего равномерного облучения

Острая лучевая болезнь возникает при однократном, повторном или пролонгиро­ванном на протяжении нескольких часов или дней облучении всего тела или большей его части проникающими излучениями (гамма-лучи, рентгеновские лучи, нейтроны) в дозе, превышающей 1 Гр. При получении дозы в 1—10 Гр развивается костно-мозговая форма ОЛБ, при больших дозах возникают кишечная, сосудисто-токсемическая и церебральная форма ОЛБ (Табл. 1).

Таблица 1 Клинические формы ОЛБ в зависимости от поглощенной дозы

Доза, Гр	Клиническая форма	Степень тяжести	Прогноз
1-2	Костномозговая	I (легкая)	Благоприятный
2-4	Костномозговая	II (средняя)	Относительно благоприятный
4-6	Костномозговая	III (тяжелая)	Сомнительный
6-10	Костномозговая	IV (крайне тяжелая)	Неблагоприятный
10-20	Кишечная	IV	Абсолютно неблагоприятный
20-80	Сосудисто-токсемическая	IV	Абсолютно неблагоприятный
Более 80	Церебральная	IV	Абсолютно неблагоприятный

Костно-мозговая форма ОЛБ характеризуется несколькими этапами в своем развитии, хотя это деление нечеткое и не отражает истинных изменений в организ­ме. В клинике ОЛБ выделяют 4 периода: первичную реакцию, латентный период, период разгара и восстановления.

Проявления первичной реакции зависит от суммарной дозы облучения, перепа­да ее в органах и тканях облученного. Диспептический синдром нередко обуслов­лен преимущественно облучением груди и живота, головная боль и нарушения сознания — облучением головы и т. д. В начальном периоде ОЛБ частыми прояв­лениями являются тошнота, рвота, только в тяжелых случаях понос. Общая сла­бость, раздражительность, лихорадка, рвота являются проявлениями как облучения головного мозга, так и общей интоксикации. Важными признаками лучевого воздействия являются гиперемия слизистых оболочек и кожи, особенно в местах высоких доз облучения, учащение пульса, повышение, а затем снижение артери­ального давления вплоть до коллапса, неврологические симптомы (в частности, нарушение координации, менингеальные знаки). Выраженность симптомов корре­лирует с дозой облучения (Табл. 2).

Клинические проявления первичной реакции в зависимости от поглощенной дозы Таблица 2

Степень тяжес­ти и доза (Гр)	Основной признак	Некоторые наиболее информативные косвенные признаки
рвота (время появления, кратность)	головная боль, сознание	гиперемия кожи, инъекция склер
Легкая, 1—2	Нет или позже 3 ч, однократно	Кратковременная головная боль, сознание ясное	Легкая инъекция склер
Средняя, 2—4	Через 30 мин — 3 часа, 2 раза и более	Постоянная головная боль, сознание ясное	Отчетливая гиперемия кожи и инъекция склер
Тяжелая, 2—6	Через 30 мин — 2 часа	Постоянная головная боль, временами сильная, сознание ясное	Выраженная гиперемия кожи и инъекция склер
Крайне тяже- лая, более 6	Через 20—30 мин	Упорная сильная головная боль, сознание может быть спутанным	Резкая гиперемия кожи и инъекция склер

Среди косвенных признаков, имеющих также диагностическое значение, следу­ет выделить общую слабость от легкой при дозах от 1 —2 Гр до выраженной при дозах свыше 4 Гр. Температура тела может повышаться до субфебрильных цифр при дозе выше 2 Гр и превышать 38—39 °С при дозе более 4 Гр. Длительность проявления первичной лучевой реакции колеблется от нескольких часов в легких случаях до 2 и более дней при тяжелых формах ОЛБ. В течение нескольких часов после облучения у больных отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. Следует учи­тывать, что на проявления и выраженность симптомов первичной реакции сущест­венное влияние оказывают лечебные воздействия (например, применение противорвотных средств) вплоть до полного их устранения.

Скрытый (латентный) период характеризуется относительным благополучием. Большинство симптомов начального периода проходят. Вместе с тем, могут сохраняться общая слабость, понижение аппетита, диспептические расстройства, нару­шение сна, снижение толерантности к нагрузке. Наиболее характерным является прогрессирующее падение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов в периферической крови. Уменьшение числа лимфоцитов имеет место и в начальном периоде ОЛБ. Закономерные изменения в периферической крови и костном мозге на протяжении 1—1,5 недель после облучения позволяют прогнозировать степень ОЛБ с достаточной степенью вероятности (Табл. 3). Таблица 3

Показатели периферической крови в зависимости от степени тяжести ОЛБ в латентном периоде (по А. И. Воробьеву, 1992)

Степень тяжести	Число лимфоцитов через 48—72 часа	Число лейкоцитов на 7—9 сутки (минимальное число)	Число тромбоци­тов на 20-е сутки	Начало периода агранулоцитоза
Легкая	Более 20% (1• 109 /л)	3 • 109 /л	80 • 109 /л	Агранулоцитоза нет
Средняя	6-20% (0,5-1•109 /л)	2-3 • 109 /л	80 • 109 /л или менее	С 20-х суток
Тяжелая	2-5% (0,1-0,4•109/л)	1-2 • 109 /л	Менее 80 • 109/л	С 8-х суток
Крайне тяжелая	0,5-1,5% (<0,1•109/л)	1 • 109 /л	Менее 80 • 109 /л	С 1 -х суток

Длительность латентного периода составляет промежуток времени от момента облучения до начала агранулоцитоза.

Период разгара ОЛБ характеризуется выраженными клиническими проявлени­ями. Общее состояние ухудшается, появляется головная боль, слабость, бессонни­ца, анорексия, стойкая лихорадка. Уже в конце латентного периода начинают выпадать волосы. Снижение содержания в крови гранулоцитов до критических цифр (ниже 1 10⁹/л) приводит к нарушению течения иммунных процессов. При наличии облучения слизистых оболочек, кожи, внутренних органов наблюдаются такие тяжелые инфекционные осложнения, как стоматит, энтеро-колит, пневмо­ния. Тромбоцитопения в сочетании с явлениями интоксикации, повышенной проницаемостью сосудистой стенки приводит к развитию гипогемокоагуляции, которая проявляется кожными геморрагиями, желудочно-кишечными и другими кровотечениями. Как следствие интоксикации, инфекционных осложнений, дис­трофических изменений возможны общемозговые симптомы, вплоть до коматоз­ного состояния. В конце периода разгара развивается анемия вследствие естествен­ной убыли эритроцитов на фоне токсемии.

Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Восстанов­ление содержания гранулоцитов начинается с 4—5 недели. Выход из агранулоцито­за осуществляется в течение 1—3-х дней, ему на 1—2 дня предшествует подъем уровня тромбоцитов. С восстановлением функции костного мозга происходит нормализация температуры тела, улучшение самочувствия, исчезновение призна­ков кровоточивости. Медленно нормализуется функция нервной системы, часто сохраняется астения. Срок реабилитации колеблется в зависимости от степени и проявлений ОЛБ от месяца до года. Иногда на протяжении многих лет выявляются астено-вегетативный и другие неврологические синдромы, развитие катаракты, возникновение лейкозов, новообразований.