Механизм ДМС

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие дого­воры оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком.

Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за пре­доставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Как правило, стоимость оказанных медицинских услуг не возмещается страховщиком, если застрахованный получил травму или с ним произошел несчастный случай:

- в состоянии алкогольного, наркологического или токсического опьянения;

- в результате совершения страхованным умышленного преступления, находя­щегося в прямой причинной связи повреждением здоровья;

- в результате покушения на самоубийство, за исключением случаев, когда за­страхованный не доведен до такого состояния третьими лицами;

- при умышленном причинении себе телесных повреждений и т. п.

Договор ДМС часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации. Ставки страховых взносов по коллективному страхова­нию обычно ниже, чем по индивидуальному.

Страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением ме­дицинской помощи:

- оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учреждением,

- либо компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским учреждением.

В качестве основных методов оплаты услуг стационарного лечения применя­ются следующие способы финансирования:

- по фактически произведенным затратам;

- по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек) за пролеченного больного по нормативным показателям;

- путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема деятель­ности стационара.