Лечение одонтогенного остеомиелита в подострой и хронической стадии

В подострой стадии остеомиелита челюсти лечение зависит от достигнутого эффекта предыдущей терапии, как правило продолжают антибактериальную терапию, предупреждая тем самым дальнейшее распространение гнойно-некротического процесса. Осуществляются также мероприятия по нормализации циркуляции для предупреждения некроза кости в новых участках и ускорения формирования секвестров. С этой целью назначают средства, стимулирующие обмен в тканях: анаболические гормоны, метацил, пентоксил, протеолитические ферменты, переливание крови и кровезаменителей, аутогемотерапию, микробные полисахариды (продигиозан), физиотерапия (УФ-облучение, э.п. УВЧ, СВЧ, инфракрасные лазеры). В клинике хирургической стоматологии Смоленского медицинского института А.С.Забелиным и Л.М.Цеповым разработан и успешно применяется при остеомиелите нижней челюсти в острой и подострой стадиях электрофорез гепарина с предварительным озвучиванием зоны поражения. Одновременно с медикаментозной и физической терапией осуществляется дренирование гнойной полости, предупреждающее развитие обострения.

Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от общих и местных симптомов заболевания и проведенного ра­нее лечения. Удаляют зуб, если по каким-либо причинам он не был удален ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуется расширение ран, свищей или первичная хирурги­ческая обработка поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов, проводится активное их лечение (дренирование, промы­вание, орошение, местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге воспа­ления, и по показаниям трепанируют и проводят их лечение. Если это не проведено ранее, подвижные зубы укрепляют шинами.

Курс общеукрепляющего, стимулирующего, десенсибилизирующего лечения иногда проводят перед секвестрэктомией. У не­которых больных при обширных поражениях кости, обострениях хронического течения ее сочетают с назначением антибиотиков и других противовоспалительных препаратов. При гнездной фор­ме остеомиелита челюсти такую терапию повторяют неоднократно в виде курсов, а также индивидуально назначают иммунные пре­параты, антигенные стимуляторы, иногда проводят гемосорбцию, лимфосорбцию. Оперативное вмешательство - удаление секвест­рировавшегося участка кости (секвестрэктомия) - проводят на основании клинической и рентгенологической картин.

При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей секвестрэктомию проводят со стороны поло­сти рта.

Под местным потенцированным обезболиванием отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, чаще трапециевидной формы, иссекая одновременно свищи. Из секвестральной полости острой ложкой удаляются секвестры, выскабливают грануляции. В кост­ную полость вводят порошок антибиотика тетрациклинового ряда или сульфаниламидного препарата, ферменты, антистафилокок­ковую плазму, рану зашивают наглухо, оставляя на 1—2 сут вы­пускник. В отдельных случаях костную полость выполняют йодо-формной марлей или тампоном, пропитанным маслом облепихи, шиповника, 5-10% синтомициновой эмульсией. Тампон впервые меняют на 5-6-й день после операции и далее каждые 3-4 дня.

Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют со стороны полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу ра­дикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Секвестры верх­ней челюсти в области нижнеглазничного края удаляют наруж­ным доступом. Так же удаляют кортикальные секвестры скуловой кости.

Секвестрэктомию в области тела, ветви нижней челюсти осу­ществляют внеротовым путем. Обычно разрез проводят параллель­но нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5-2 см; в неко­торых случаях можно руководствоваться расположением откры­вающихся на коже свищевых ходов, иссекая их при этом. Для уда­ления секвестров иногда необходимо при помощи костных кусачек несколько расширить вход в секвестральную полость, кусачками и ножницами разделить секвестр на несколько фрагментов и уда­лить его по частям. Грануляции, покрывающие стенки костной полости, обычно не удаляют. В полость вводят порошки антибио­тика или сульфаниламидного препарата (если в ткани не введен новокаин), а также ферменты, антистафилококковую плазму. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы волосом или полиамидной нитью. Между швами оставляют резиновый выпускник, который удаляют на следующий день после операции. Обычно в первые дни после оперативного вмешательства между наложенными на рану швами по резиновому выпускнику вытекает немного кровяной жидкости. Швы снимают на 7-й день,

В послеоперационном периоде назначают анальгетики, десен сибилизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобра-зование и кальцификацию, и при определенных клинических, микробиологических и иммунологических показателях - антибак­териальные и сульфаниламидные препараты.

При так называемой гнездной форме хронического остеомие­лита под влиянием лечения точечные секвестры могут резорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно замещается остеоидной, а затем костной тканью. У некоторых больных такие внутрикостные очаги заполнены грануляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким больным показано оперативное вмешательство - вскрытие кост­ных очагов и выскабливание грануляций (некротомия). Такое же лечение проводят при гиперпластической форме хронического остеомиелита челюсти.

Методика операции секвестрэктомии. Под местным или общим обезболиванием отсекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестральной полости. Крупные секвестры извлекают пинцетом, мелкие секвестры и грануляции удаляют при выскабливании секвестральной полости костной ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах свищи иссекают. Лечение небольшой полости проводят под кровяным сгустком. Полость может также заполнена гемостатической губкой с антибиотиками. Рану зашивают с оставлением выпускника. При больших полостях предположены различные методы ее «пломбирования» - измельченной мышцей, консервированной брюшиной крупного рогатого скота, «щебенкой» из аллогенной лиофилизированной кости, консервированным хрящом.

В последние годы для оптимизации процессов регенерации костной ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП-3, «Остим-100»).

В тех случаях, когда хирург убежден в полном удалении некротизированных тканей, при отсутствии признаков воспаления, нормализации показателей крови и мочи, дефект кости может устраняться костным трансплантатом. Первичная или отсроченная костная пластинка особенно показана в тех случаях, когда в результате секвестрэктомии возникают функциональные и эстетические нарушения.

В сомнительных случаях, когда нет уверенности в полном удалении некротизированной ткани, секвестральную полость рыхло заполняют тампоном, пропитанным йодоформной эмульсией. По мере заполнения полости соединительной тканью тампон подтягивают и меняют каждые 4-5 дней. В дальнейшем на края раны накладывают вторичные швы.

При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости костной ложкой выскабливаются грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Расположенные между остеомиелитическими очагами значительные участки костной ткани сохраняют. Тонкие перегородки удаляются. Наличие сообщения между отдельными полостями и нижнечелюстным каналом является к показанием к удалению этих перегородок и формированию одной полости.

Зубы с омертвевшей пульпой трепанируют и подвергают консервативной терапии, а если она невозможна, то удаляют.

В случае преобладания процессов репаративной регенерации в стадии стабилизации принимают меры по предупреждению обострения воспалительного процесса, повышают иммунологическую реактивность и усиливают неспецифические факторы защиты путем проведения иммунотерапии, назначения микробных полисахаридов (пирогенал), поливитаминов, солей кальция и фосфора. По показаниям применяют также анаболические стероиды (ретаболил), тирокальцитонин.

В хронической стадии остеомиелита челюстей существенное значение имеют физические методы лечения. С этой целью может быть рекомендован электрофорез йодида калия, хлорида кальция на очаг поражения челюсти. При вялом течении хронической фазы остеомиелита назначают электрофорез 2% раствора сульфата меди или цинка, ультразвук инфракрасный лазер.

Пациенты с хронической стадией одонтогенного остеомиелита наблюдаются в кабинетах реабилитации, где проводится контроль за процессами репаративной регенерации, санация полости рта, зубное протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения воспалительного процесса. Больные, перенесшие диффузный остеомиелит челюстей, а также дети после остеомиелита челюстей, протекавшего с преобладанием деструктивных процессов, подлежат диспансеризации. Под диспансерным наблюдением должны находиться также лица, у которых в период заболевания или после него отмечались осложнения со стороны жизненно важных органов и систем. В этих случаях к участию в диспансерном наблюдении привлекают неврапатологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. специалистов.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.Для лечения хронического остеомиелита челюсти используют препараты, обладающие остеотропным действием:

а) канамицин, бисептол

б) линкомицин, фузидин

в) ампициллин, секурапен

г) эритромицин, оксациллин

д) пенициллин, метилурацил

2.Антагонистом линкомицина является:

а) канамицин

б) ампициллин

в) пенициллин

г) эритромицин

3.Секвестрэктомия при хроническом остеомиелите показана в период:

а) после физиолечения

б) формирования секвестра

в) сформировавшегося секвестра

г) после антибактериальной терапии

4.Дополнительным методом лечения перед операцией секвестрэктомии при хроническом остеомиелите является:

а) криотерапия

б) ГБО-терапия

в) химиотерапия

г) рентгенотерапия

д) электрокоагуляция

5.Отдаленным местным осложнением хронического одонтогенного остеомиелита челюсти бывает:

а) диплопия

б) ксеростомия

в) деформация челюсти

г) паралич лицевого нерва

6.Лечение небольшой костной полости после удаления секвестров проводят:

а)кровяным сгустком

б)с применением препаратов на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП-3, «Остим-100»).

в)применяется костная пластика

г) измельченной мышцей

7.Местным осложнением хронического одонтогенного остеомиелита челюсти бывает:

а) диплопия

б) контрактура

в) ксеростомия

г) паралич лицевого нерва

8.Для уда­ления секвестров из секвестральной полости чаще всего используют:

а)кюретажную ложку

б)распатор

в)прямой элеватор

г)гладилку

9.Секвестрэктомию в области тела нижней челюсти осу­ществляют:

а)внеротовым доступом

б)внутриротовым доступом разрезом в подьязычной области

в)внутриротовым доступом разрезом по переходной складке

10.Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют:

а)со стороны полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу ра­дикальной операции на верхнечелюстной пазухе

б)со стороны неба

в) наружным доступом со стороны кожных покровов

Вариант № 2

1.Секвестры верх­ней челюсти в области нижнеглазничного края удаляют:

а) наруж­ным доступом

б)доступом через верхнечелюстную пазуху

в)внутриротовым доступом разрезом по переходной складке в области центрального отдела верхней челюсти

2.Секвестрэктомию в области ветви нижней челюсти осу­ществляют:

а)внеротовым доступом

б)внутриротовым доступом разрезом по косой линии нижней челюсти

в)внутриротовым доступом разрезом в ретромолярной области

3.Для уда­ления секвестров из секвестральной полости чаще всего используют:

а)экскаватор

б)распатор

в)прямой элеватор

г)гладилку

4.Швы после операции секвестрэктомии снимают:

а) на 7-8 й день,

б)распатор

в)прямой элеватор

г)гладилку

5.При проведении операции секвестрэктомии свищевой ход на коже:

а) иссекаю и удаляют

б)выскабливают кюретажной ложкой

в)выскабливают экскаватором

г)не трогают

6.Местным осложнением хронического одонтогенного остеомиелита челюсти бывает:

а) диплопия

б) ксеростомия

в) патологический перелом

г) паралич лицевого нерва

7.Лечение большой костной полости после удаления секвестров проводят:

а)кровяным сгустком

б)с применением препаратов на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП-3, «Остим-100»).

в)применяется костная пластика

г) используется порошок антибиотика

8.Больные, перенесшие диффузный остеомиелит челюстей:

а)подлежат диспансеризации

б)ежегодно должны проходить лечение в стационаре

в)в дальнейшем наблюдении не нуждаются

г)направляются для дальнейшего лечения у врача онколога

9.Дополнительным методом лечения после секвестрэктомии является:

а)криотерапия

б)физиотерапия

в)химиотерапия

г)рентгенотерапия

д) электрокоагуляция

5.Местным осложнением вовремя проведения операции секвестрэктомии на нижней челюсти наружным способом является:

а)диплопия

б)ксеростомия

в)деформация челюсти

г)паралич лицевого нерва

д)кровотечение из лицевой артерии

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на подвижность 46,47 зубов, нали­чие свищевого хода с гнойным отделяемым, изменение конфигурации лица, постоянную субфебрильную температуру. Из анамнеза известно, что месяц назад после переохлаждения появились сильные боли в области нижней челюсти справа и резкое повышение температуры, обращалась в поликлинику по месту жительства, где был сделан разрез по переходной складке справа и назначены антибиотики. Самочувствие улучшилось. Боли стихли. В дальнейшем к врачу не обращалась. Состояние удовлетвори­тельное. Температура тела 37,1°С. Имеется изменение конфигурации лица за счет припухлости нижнего отдела щечной области справа. При пальпа­ции тела нижней челюсти справа определяется ее утолщение. Кожа над утолщенной костью истончена и натянута. Правые подчелюстные лимфа­тические узлы незначительно увеличены и слегка болезненны. В полости рта 46,47 зубы - подвижность 2-3 степени, на слизистой оболочке альвеолярного отростка в области 46,47 зубов имеется несколько свищевых ходов с гнойным отделяемым, слизистая оболочка этой области гиперемирована. При рентгенологическом обсле­довании нижней челюсти справа в области тела определяются очаги де­струкции костной ткани, внутри которых видны тени еще неотделившихся секвестров. Участки костной ткани чередуются с участками остеосклеро­за.

Вопросы:

1.Обоснуйте и поставьте диагноз.

2.Наметьте план лечения.

Задача 2.

Больной, 52 лет, обратился с жалобами на наличие свищевых ходов с гнойным отделяемым и ноющие боли в области нижней челюсти справа. Из анамнеза выяснено, что периодически боли появлялись и раньше, появля­лась припухлость в области нижней челюсти справа, повышалась темпера­тура тела до 37,5СС, к врачу не обращался. Состояние удовлетворитель­ное. Температура тела 37,1°С. Конфигурация лица изменена за счет при­пухлости мягких тканей нижнего отдела щечной области справа. При паль­пации тела нижней челюсти слева определяется утолщение. Правые подче­люстные лимфатические узлы незначительно увеличены и слегка болез­ненны. В полости рта: коронковые части 42,43 частично разрушены, на слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти справа имеет­ся несколько свищевых ходов с гнойным отделяемым. На ренгенографии определяется очаги деструкции костной ткани внутри которой определяются тени мелких секвестров.

Вопросы:

1.Обоснуйте и поставьте диагноз.

2.Наметьте план лечения.

Задача 3.

Больная, 26 лет, обратилась с жалобами на подвижность 31,32,33,34, нали­чие свищевых ходов с гнойным отделяемым, субфебрильную температу­ру. Из анамнеза известно, что месяц назад после переохлаждения появи­лись сильные боли в области нижней челюсти слева и резкое повышение температуры. Обратились в поликлинику по месту жительства, где был сделан разрез по переходной складке нижней челюсти слева и удален разрушенный 31 зуб, назначены антибиотики. Самочувствие улучшилось. Боли стихли. В дальнейшем к врачу не обращалась, свищевые ходы в области 31,32,33,34 появились две недели назад. Состояние удовлетворитель­ное. Температура тела 37,2°С. При пальпации левые подчелюстные лимфоузлы незначительно увеличены и слегка болезненны. В полости рта: 32,33,34 - 2-3 степень подвижности. Слизистая оболочка этой области слегка гиперемирована, рыхлая, по переходной складке соответственно 31,32,33,34 зубов определяются два свищевых хода с гнойным отделяемым.

1.Поставьте диагноз.

2.Какие дополнительные сведения необходимы для постановки окончательного диагноза.

3.Какое дополнительное обследование необходимо провести.

Задача 4.

Больной, 44 лет, обратился с жалобами на подвижность 12,13,14 зубов, наличие свищевых ходов с гнойным отделяемым, изменение конфигурации лица, постоянную субфебрильную температуру. Из анамнеза известно, что ме­сяц назад после переохлаждения появились сильные боли в области верхней челюсти справа и резкое повышение температуры. Обратился в поли­клинику по месту жительства, где был сделан разрез по переходной склад­ке верхней челюсти слева и назначены антибиотики. Самочувствие улуч­шилось. Боли стихли. В дальнейшем к врачу не обращался. Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,0° С. Имеется нарушение кон­фигурации лица за счет припухлости в щечной области слева. В полости рта 12,13,14 зубы - 2-3 степень подвижности, коронковая часть 14 зуба час­тично разрушена. Слизистая оболочка этой области гиперемирована, рыхлая.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Какие дополнительные сведения необходимы для постановки окончательного диагноза.

3.Составьте план лечения.

Задача 5.

Больную В., 40 лет обследует хирург-стоматолог по поводу заболевания нижней челюсти слева челюсти. Объективно: асимметрия лица за счет утолщения половины нижней челюсти слева. В поднижнечелюстном треугольнике слева имеются три свищевых хода с выбуханием грануляций и скудным гнойным отделяемым. Рот больная открывает ограничено. Слизистая оболочка всей половины челюсти слева с синюшным оттенком, из лунок удаленных 36, 37 зубов выступают грануляции. На рентгенограммах определяется деструкция костной ткани нижней челюсти от уровня 35 зуба до угла нижней челюсти слева в виде мелких полостей с мелкими секвестрами внутри. Какому патологическому состоянию наиболее соответствует данная клиническая картина?

1.Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.

2.Хронический одонтогенный ограниченный остеомиелит нижней челюсти слева.

3.Хронический одонтогенный очаговый остеомиелит нижней челюсти слева.

4.Актиномикоз нижней челюсти слева.

5.Хронический одонтогенный диффузный остеомиелит нижней челюсти слева.

7. Темы УИРС:

- Сроки формирования секвестров верхней и нижней челюстей.

- Схема медикаментозного лечения ХООЧ.