АФО органов и систем недоношенного ребенка

У недоношенного ребенка непропорциональное телосложение

относительно большая голова, которая занимает

1/3 длины тела,

мозговой череп по размерам преобладает

над лицевым.

Кости черепа у недоношенного малыша податливы,

швы и малый родничок чаще открыты,

ушные раковины мягкие.

Пупочное кольцо расположено ближе к лобковому симфизу.

Кожа у таких детей тонкая,

подкожная клетчатка практически отсутствует,

кожа обильно покрыта лануго – первородным пушком.

Ногтевые пластинки у таких малышей не доходят до кончиков пальцев.

У недоношеных девочек большие половые губы не прикрывают малые,

поэтому половая щель широко раскрыта.

У недоношенных мальчиков яички еще не опустились в мошонку.

следующими функциональными признаками:

сниженный мышечный тонус,

вялость,

слабый крик или писк,

недостаточная выраженность или отсутствие

глотательного и

сосательного рефлексов.

Дыхание малышей поверхностное,

неравномерной глубины,

отмечается различная продолжительность

отдельных вдохов и выдохов,

респираторные паузы с неодинаковыми интервалами,

судорожные дыхательные движения с затрудненным выдохом,

иначе называемые гаспсы.

Число дыхательных движений у таких детей варьирует от 36 до 82 в 1 минуту.

Частота сердечных сокращений недоношенного ребенка 140—160 уд/ мин,

артериальное давление 75/20 мм рт. ст., при этом любой раздражающий фактор приводит к учащению сердечных сокращений и повышению артериального давления. С первых дней жизни отмечается функциональное закрытие таких фетальных коммуникаций, как артериальный проток и овальное отверстие. Анатомическое закрытие этих образований происходит лишь на 2—8-й неделе жизни. На протяжении этого периода может наблюдаться сброс крови. Как правило такой процесс происходит слева направо, реже – справа налево и называется синдромом транзиторного кровообращения. Клинически он проявляется синюшностью окраски кожи и слизистых, так называемый цианоз нижних конечностей у некоторых совершенно здоровых новорожденных. Недоношенные дети подвержены гипотермии, что обусловлено снижением теплопродукции и повышением теплоотдачи. Причиной низкой теплоиндукции является незначительное поступление энергии с пищей, ограничение липолиза, бурого жира, количество которого у недоношенных детей составляет приблизительно 2% от массы тела, что гораздо меньше, чем у доношенного малыша. В свою очередь относительно большая поверхность кожи - около 0,15 м2 на 1 кг массы тела и тонкий слой подкожной клетчатки приводят к высокой теплоотдаче.

4. Для того, чтобы узнать ёмкость желудка недоношенного малыша в первые 10 дней, нужно умножить 3 мл/кг на количество прожитых дней. К примеру, у ребёнка, который родился с массой 1500 грамм, на 3 день жизни ёмкость желудка будет оставлять 3х1, 5х3=13,5 мл. От ёмкости желудка малыша зависит объем назначаемого питания в первые дни жизни. Объем выделяемого желудочного сока у недоношенного малыша почти в 3 раза меньше, чем у доношенных детей, рН на высоте пищеварения достигает 4,4—5,6. Ферментовыделительная функция кишечника снижена, о чем свидетельствуют низкая концентрация энтерокиназы, щелочной фосфатазы, лактазы, до 21/2 мес. отсутствуют панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин) или же их содержание резко снижено.

5. Эндокринные железы к моменту рождения недоношенного ребенка структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации к новым условиям окружающей среды ограничены.

6. Функциональными особенностями почек у недоношенных малышей являются низкий объем клубочковой фильтрации, пониженная канальцевая реабсорбция воды, почти полная реабсорбция натрия, слабая реакция на введение осмодиуретиков, несовершенство почечной осморегуляции и поддержания кислотно-щелочного равновесия. Суточный диурез к концу первой недели жизни малыша колеблется от 58 до 145 мл, частота мочеиспускании составляет 8—13 раз в сутки.

7. От степени недоношенности малыша зависит выраженность врожденных рефлекторных реакций. Недоношенные дети характеризуются склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям, что обьясняется преобладание подкорковой деятельности, а также морфологической и функциональной незрелостью центральной нервной системы. При рождении недоношенного ребенка отмечается сглаженность борозд коры большого мозга, слабая дифференцировка серого и белого вещества, относительно бедная васкуляризация подкорковых зон. Характерна также быстрая истощаемость процессов высшей нервной деятельности. В цереброспинальной жидкости недоношенных детей — выраженная ксантохромия, высокий цитоз (до 80 клеток в 1 мкл) преимущественно лимфоцитарного характера.

Кожа тонкая, желатинозная, полупрозрачная

П/ж слой если есть, представлен бурым жиром

При охлаждении - участки п/ж слоя затвердевают – образуя

склеремы, склередемы. П.П. – флегмона н/р

Дыхательная система: при дефиците сурфактанта развивается СДР:

ü пневмопатии

ü аттелектазы

ü БГМ (болезнь гиалиновых мембран)

Незрелость ЦНС, дыхательного центра приводят к

апноэ

ЧДД 35-80 в минуту (у донош. от 40 до 60 в мин.)

ЖКТ – незрел, ↓ V желудка – поэтому нужно кормить меньшими порциями и

чаще, лучше капельно.

Пограничные состояния протекают более тяжело и держатся дольше

Кости черепа:

- более мягкие

- открыты все роднички (большой, малый, височные)

- преобладает мозговой отдел

- черты лица мелкие

Скелет в большей степени представлен хрящевой тканью

СТЕПЕНИ НЕДОНОШЕННОСТИ

m I – 2500 - 2001 II- 2000- 1501	гест. 37-35 н. 34- 32 н.	недоношенные 37- 32 н. (соотв. I и II ст.)
III- 1500-1001	31- 29 н.	глубоко недоношенные 31- 28 н. (соотв. III ст.)
IV- 1000- 500	28-25 н.	экстремально низкая m 28- 25 соотв. IV ст.

Особенности физического и нервно-психического развития.

Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14-м суткам жизни.

Средняя прибавка массы тела у Н.д. с относительно благоприятным течением периода адаптации за первый месяц жизни зависит от степени недоношенности (при недоношенности I—II степени — 250—350 г, при III—IV степени — 180—200 г). В дальнейшем интенсивность увеличения массы тела возрастает: к 3 мес. она удваивается; к 5 мес. — утраивается, к 1 году — увеличивается в 4—10 раз.

Окружность головы в первые 3 мес. жизни увеличивается на 1¹/₂—3 см ежемесячно, в дальнейшем на 1—1¹/₂ см в 1 мес. и к 1 году становится больше на 12—19 см.

На первом году жизни Н.д. растут более интенсивно, чем доношенные дети (ежемесячная прибавка в росте составляет 2,5—4 см). Однако за первый год жизни рост увеличивается на 25—44 см и достигает к 1 году в среднем 73 см, т. е. несколько отстает от роста доношенных детей. Лишь приблизительно к 2—3 годам почти все дети, родившиеся раньше срока, догоняют своих доношенных сверстников по основным параметрам физического развития (массе тела и росту), а

в возрасте 8—10 лет различий по указанным показателям физического развития между этими группами детей, как правило, вообще нет.

У детей с I—II степенью недоношенности зубы прорезываются с 6—9 мес., а с III—IV степенью недоношенности — с 8—10 мес.

Особенности нервно-психического развития Н.д. определяются характером течения антенатального и постнатального периодов, объемом корригирующей терапии, проводимой в этот период. В связи с полиморфизмом факторов, оказывающих патологическое действие в антенатальный и постнатальный периоды развития плода и новорожденного, у Н.д. могут наблюдаться неврологические изменения различной степени выраженности. К основным синдромам следует отнести; вегетососудистые расстройства, астеноневротические состояния, гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы, детский церебральный паралич.

Интеллектуальное развитие Н.д. не всегда коррелирует со степенью выраженности неврологической патологии. Это указывает на необходимость более внимательного дифференцированного подхода к этим детям как невропатологов, так и детских психиатров. Медико-педагогическую коррекцию необходимо проводить исходя из средних показателей нервно-психического развития.

Для Н.д. характерно значительное запаздывание, по сравнению с доношенными сверстниками, становления статических и моторных функций:

пытается удержать голову лежа на животе в 2—4 мес.,

хорошо удерживает голову вертикально в 4—6 мес.,

переворачивается на живот, устойчиво стоит при поддержке в

6,5—7 мес.,

переворачивается с живота на спину в 7—8¹/₂ мес.,

сам садится и ложится, встает, держась за барьер, в 9—12 мес.,

самостоятельно стоит в 11—13 мес.

У недоношенных детей отмечается также задержка становления речи,как лепетания, так и фразовой:

начало гуления — в 3¹/₂ — 5 мес.,

подолгу гулит с 5¹/₂—7¹/₂ мес.;

начало лепетания — в 6¹/₂—8 мес.,

подолгу лепечет в 8—10 мес.,

громко произносит слоги в 9¹/₂—12 мес.,

повторяет различные слога за взрослыми с 10—12¹/₂ мес.,

произносит первые слова в 11—14¹/₂ мес.

Нередко может отсутствовать аппетит, отмечаются повторные срыгивания и рвота, нарушается ритм сна и бодрствования.

Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может усугубляться нарушением функции сенсорных органов. Так, патология органа зрения (миопия различной степени выраженности, астигматизм, косоглазие, глаукома) встречается у 21—33% недоношенных детей; у 3—4% Н. д. обнаруживается тугоухость различной степени; снижение слуха может нарастать за счет частых повторных острых респираторных вирусных инфекций и других заболеваний (например, отита, аденоидов II—III степени). С возрастом клинические проявления психоневрологических симптомов могут исчезнуть или претерпевают редукцию, оставаясь к 4—7 годам лишь в виде легких резидуально-органических знаков поражения ц.н.с. Однако возможно и их неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов.

Особенностиухода. Температура воздуха в палате, где находятся Н.д., должна быть 25°, влажность 55—60%. При необходимости для выхаживания используют закрытые кувезы. Температура в кувезе зависит от массы тела ребенка и составляет 34,8—32°. В первые дни жизни влажность поддерживается в пределах 90—95%, с 3—4-го дня ее постепенно снижают, доводя до 50—60% к концу 1-й недели. Уровень оксигенации подбирают индивидуально. Перевод недоношенного ребенка в другие стационары должен осуществляться специальной машиной, снабженной кувезом с подачей кислорода и всем необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Выписка детей из стационара производится при достижении ребенком массы тела 2500 г. Детей с энцефалопатией целесообразно переводить в специализированное отделение реабилитации.

Вскармливание. Сроки первого кормления зависят от состояния ребенка, гестационного возраста; оно проводится через 6—9 ч, если ребенок родился в сроки от 32 до 37 нед., и через 12—36 ч, если ребенок родился в срок менее 32 нед. В последнем случае с первых часов жизни детям парентерально вводят 10% раствор глюкозы. Дети с массой тела более 1800 г могут быть приложены к груди, детей с массой тела менее 1800 г вскармливают через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов через зонд. Физиологическая кратность кормлений 7—8 раз в сутки, а глубоконедоношенных III и IV степени недоношенности — 10 раз. Количество молока, необходимое для кормления в первые 10 дней жизни, вычисляется по формуле: 10 ккал х масса тела (кг) х сутки жизни. До 14 сут. жизни ребенок получает 100—120 ккал/кг, к 1-му месяцу и старше (до 1 года) — 135—140 ккал/кг. Потребность в белках при естественном вскармливании 2,5 г/кг, при смешанном и искусственном 3,5—4 г/кг. Соки вводят с 14-го дня жизни. Суточная «ость в жидкости определяется возрастом ребенка, составляя в первые двое суток 30 мл/кг, на третьи сутки — 60 мл/кг массы, на 4—6-е сутки — до 80 мл/кг, 7—8-е — 100—200 мл/кг, к 2-недельному возрасту — 140—160 мл/кг. Докорм Н.д. при смешанном и искусственном вскармливании осуществляют адаптированными молочными смесями «Семилак», «Детолакт», «Линолакт» и кисломолочными — «Малютка», «Малыш». Используют также смеси «Биолакт», «Наринэ». Коррекцию дефицита белка проводят добавлением необходимого количества цельного кефира, а после 4 мес. жизни — творога. Перевод на смешанное вскармливание осуществляют постепенно с 3—3¹/₂—4 мес. Последовательность введения того или иного вида прикорма та же, что и у доношенных детей — овощное пюре, каша, мясо-гаше и т.д.