Ситуационные задачи без эталонов ответов

1. В приемный покой доставлен больной 68 лет с жалобами на боль в правой половине живота с иррадиацией в правое бедро. Боль сопровождается тошнотой и рвотой. Слабо выражен симптом Пастернацкого и симптом раздражения брюшины. Поведение больного беспокойное. Диагноз неясен.

— какие урологические исследования позволят установить диагноз?

2. У больного 48 лет при экскреторной урографии установлен дефект наполнения в лоханке левой почки.

— какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. У больного 28 лет на обзорном снимке мочевой системы в проекции средней трети правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкремент. Несколько дней назад он перенес приступ острой боли в пояснице справа.

— ваш предположительный диагноз?

— какие исследования необходимы, чтобы определить характер тени?

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Методы диагностики камня почки:

а) обзорный снимок мочевой системы;

б) ______________________

в) ретроградная пиелография;

г) ультразвуковое исследование.

2. Методы диагностики камня мочеточника:

а) обзорный снимок мочевой системы;

б) экскреторная урография;

в) _________________________

3. Признаки уратного нефролитиаза:

а) _______________________

б) кислая реакция мочи;

в) кристаллы мочевой кислоты или соли мочевой кислоты

(ураты) в осадке мочи;

г) ультразвуковая дорожка.

4. Методы лечения почечной колики:

а) горячая ванна;

6) спазмолитик и аналгетик;

в) блокада семенного канатика или круглой связки матки по Лорину-Эпштейну;

г) ____________________________

5. Показания к удалению камня мочеточника:

а) гидронефротическая трансформация;

б) _______________________

в) пиелонефрит;

г) анурия.

6. Методы лечения камня мочеточника:

а) уретеролитотомия;

б) ________________________

7. Методы лечения камня мочевого пузыря:

а) электрогидравлическая цистолитотрипсия;

б) ________________________

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

с указанием страниц учебника, где можно найти ответы

(Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.)

1.Роль климатических условий и характер питания в камнеобразовании (Стр.259-262)

2.Роль гиперпаратиреоза в камнеобразовании (Стр.259-262)

3.Роль хронического пиелонефрита в камнеобразовании (Стр.262)

4.Характеристика камней мочевой системы по химическому составу (Стр.262)

5.Основные симптомы почечнокаменной болезни (Стр.262-264)

6.Характер гематурии при почечнокаменной болезни (Стр.263).

7.Осложнения почечнокаменной болезни (Стр.284 -286).

8.Данные анамнеза, указывающие на почечнокаменную болезнь (Стр.262-264).

9.Роль рентгенологического исследования в распознавании почечнокаменной болезни

(Стр.265-267).

10.Рентгенонегативный конкремент и методы его распознавания (Стр.266-267).

11.Рентгенологические особенности диагностики камня мочеточника (Стр.266-267).

12."Ложные" камни мочевой системы и методы их распознавания (Стр.266-267).

13.Дифференциальный диагноз почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (Cтр.269-271).

14. Профилактика МКБ (Стр.271-272)

15.Лечение почечной колики (Стр. 271)

16.Пиелолитотомия и показания к ней (Стр.274-275).

18.Нефролитотомия и показания к ней (Стр.275-276).

19. Эндоскопические методы удаления камней (Стр.277-281).

20.перкутанная нефролитотрипсия (Стр.280)

21.Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (Стр.281-283).

22. Послдеоперационное веденияч больных (Стр.283-284).

23.Симптомы камня мочевого пузыря (Стр.289 -291).

24.Методы диагностики камня мочевого пузыря (Стр.289).

25.Симптомы камня мочеиспускательного канала. (Стр.291-292).

Тема: «НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ»

Цель занятия: научить студентов выявлять больных с вероятным нефрогенным генезом артериальной гипертонии, по данным урологического обследования диагностировать нефрогенную гипертонию, определять принципы лечения.

Студенты должны уметь:

1.Определять артериальное давление в различных положениях тела больного (горизонтальном, вертикальном, после физической нагрузки).

2.Выявлять на урограммах и ангиограммах почек признаки, характерные для нефрогенной гипертонии.

Студенты должны знать:

1.Разграничение артериальной гипертонии на: вазоренальную, паренхиматозную и смешанную.

2.Этиологические факторы нефрогенной гипертонии.

3.Характерные клинические проявления.

4.Патогенез заболевания.

5.Диагностику (лабораторную, рентгенологическую, инструментальную).

6.Лечение различных видов нефрогенной гипертонии.

Для достижения поставленной цели при подготовке к занятию необходимо вспомнить из курса: анатомии — кровоснабжение почек и его варианты; физиологии и патофизиологии — патогенез нефрогенной артериальной гипертонии: патологической анатомии — особенности изменений в почках при хроническом пиелонефрите, ишемии почечной ткани; топографической анатомии и оперативной хирургии — типы операций на почках, на сосудах почки (резекция почки, нефрэктомия, реконструктивные операции на сосудах почки).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

1.Нефрогенная гипертония может быть вазоренальной, паренхиматозной и смешанной.

2.Вазоренальная гипертония может возникать в следствие:

а) фибромускулярной дисплазии почечных артерий;

б) стеноза (врожденного или приобретенного) почечной артерии;

в) венной почечной гипертензии, вызванной перекрутом почечных вен (нефроптоз) или сдавление вен рубцовыми перетяжками.

3.Причиной паренхиматозной гипертонии может быть нарушение васкуляризации почки, ишемия ее, вызванная склерозирующим процессом в результате хронического пиелонефрита.

4.Смешанный тип гипертонии возникает вследствие сочетания двух вышеописанных вариантов.

5.Симптоматология зависит от характера изменений. Частым проявлением бывает тупая боль в поясничной области, повышение артериального давления с выраженным повышением диастолического давления. Вместе с тем могут иметь место характерные клинические проявления основного заболевания, послужившего толчком к возникновению нефрогенной гипертонии (нефролитиаз, опухоль почки, травма).

6.Диагностика заболевания складывается из учета данных анамнеза (пиелонефрит, нефроптоз, травма поясничной области), данных лабораторных исследований (длительная лейкоцитурия, микрогематурия, изогипостенурия, бактериурия), урорентгеновского и ультразвукового обследования (изменение формы и размеров почки, деформация чашечно-лоханочной системы, характерная для сморщенной почки, нефроптоз), допплерографии, вазографических признаков (стеноз с постстенотическим расширением, симптом "обгорелого дерева", наличие малососудистых и бессосудистых зон), наличие на венограммах расширения внутриорганных почечных вен, свидетельствующего о венной гипертензии. Может применяться MP и КТ-ангиография.

7.Лечение нефрогенной гипертензии, вызванной хроническим пиелонефритом, заключается в лечении пиелонефрита. При наличии сморщенной почки или участка почки с явлениями сморщивания - нефрэктомия или резекция почки соответственно.

8.При вазоренальной гипертонии - реконструктивные операции на сосудах почки (анастомоз артерии конец в конец после резекции измененного участка, пересадка почечной артерии в аорту, спленоренальный анастомоз, стентирование почечной артерии).

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Больные артериальной гипертонией составляют значительный процент терапевтических стационаров. Знание клинического течения заболевания, характерные признаки нефрогенной гипертонии (молодой возраст больных, высокое диастолическое давление, малоэффективность медикаментозного лечения) позволяют выделить больных нефрогенной гипертонией для более детального урологического обследования.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

1. Больной 30 лет поступил в клинику с жалобами на повышение артериального давления до 190/120 мм рт. ст., болен после ушиба поясничной области. В течение года безуспешно лечился в терапевтическом стационаре.

Пульс 80 уд/мин, ритмичный, напряженный. Тоны сердца глухие. Акцент второго тона на аорте. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При аускультации проекции почечных сосудов на передней стенке живота - грубый систолический шум. Дизурии нет.

— ваш предварительный диагноз?

— какие исследования нужно провести для уточнения диагноза?

Ответ: молодой возраст больного, высокие цифры артериального давления, небольшая разница между систолическим и диастолическим давлениями, заболевание, связанное с ушибом поясничной области (возможно, периренальная гематома с последующей организацией и склерозированием паранефральной клетчатки), безуспешность гипотензивной терапии позволяют предположить нефрогенную артериальную гипертонию.

Для уточнения диагноза необходимо исследовать артериальное давление в горизонтальном, вертикальном положениях тела больного, после физической нагрузки, а также провести урологическое обследование (урография, сосудистые исследования почек).

2. Больная 32 лет жалуется на боль в поясничной области, повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст. Больна 3 года.

Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабоположителен справа. В вертикальном положении тела пальпируется нижний сегмент правой почки. Дизурии нет.

Временами макрогематурия.

— Ваш предположительный диагноз?

— план обследования?

Ответ: нефроптоз справа, нефрогенная гипертензия. Для уточнения диагноза показана экскреторная урография, аортография в горизонтальном и вертикальном положении тела больной.

3. Больной 40 лет. В течение 5 лет отмечает тупую боль в поясничной области справа, головную боль, повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст. Неоднократно

находился в урологических стационарах по поводу хронического пиелонефрита. Год назад диагностирована сморщенная почка. В течение года отмечает повышение артериального давления, по поводу чего поступил в клинику.

Пульс 84 уд/мин. Тоны сердца глухие. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Временами микрогематурия.

На обзорном снимке мочевой системы тени почек не определяются. Теней конкрементов нет. На урограммах уменьшение размеров правой почки. Деформация чашечно-лоханочной системы (неровность контуров, колбовидное расширение чашечек правой почки).

— Ваш диагноз?

— дальнейшие методы исследования?

Ответ: тупая боль в поясничной области, неоднократные вспышки острого пиелонефрита в анамнезе, повышение артериального давления, признаки сморщенной почки при рентгенологическом обследовании позволяют подозревать наличие сморщенной почки справа, нефрогенной гипертонии.

Для уточнения сосудистой архитектоники показано сосудистое исследование правой почки. Удаление правой почки позволит надеяться на ликвидацию артериальной гипертонии или стабилизацию показателей артериального давления.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНА ОТВЕТА

1. Больная 40 лет отмечает тупую боль в поясничной области, повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст. Больна 6 лет. Правильного телосложения, пониженного питания. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Тени почек не видны. На урограммах замедленное выделение контрастного вещества правой почкой. Мочеточники не расширены.

На аортограмме - сужение правой почечной артерии в месте выхода ее из аорты.

— какова причина артериальной гипертензии?

— Ваши лечебные мероприятия?

2. Больная 22 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, повышение артериального давления до 200/120 мм рт. ст. В 20-летнем возрасте перенесла удар

в поясничную область с кратковременной потерей сознания. Через год при осмотре выявлено повышение артериального давления.

Правильного телосложения, хорошего питания. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, напряженный. АД 200/120 мм рт. ст. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

— каков генез артериальной гипертонии?

— какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

КАРТА КУРАЦИИ (ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ) ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НЕФРОГЕННУЮ ГИПЕРТОНИЮ

При выяснении паспортных данных обратить внимание на возраст больного, профессию. Обратить внимание на несоответствие высоты артериального давления и возраста больного. Отметить какими симптомами проявляется гипертония. Проследить связь артериальной гипертонии с заболеваниями почек в детском возрасте, наличие врожденных аномалий вообще и мочевой системы в частности. Длительная лейкоцитурия тоже должна быть учтена. Эффективность проводимого лечения.

При осмотре больного обратить внимание на цвет кожи, определение артериального давления в различных положениях тела больного, а также после физической нагрузки (ортостатическая гипертония!). Наличие расширения границ сердца, глухость тонов, акцент второго тона на аорте. Пальпация почек в горизонтальном, вертикальном положении тела больного и на боку. Аускультация места проекции почечных артерий.

При осмотре рентгенограмм оценить размеры почек, наличие в проекции почек и мочеточников теней, подозрительных на конкременты.

При ультразвуковой допплерографии сосудов почек отметить признаки стеноза почечной артерии, снижение интраорганной перфузии или признаки венной почечной гипертензии.

На экскреторных урограммах проследить за своевременностью выделения рентгенконтрастного вещества почками (задержка на стороне поражения). Наличие деформации чашечно-лоханочной системы при уменьшенных размерах почки, колбовидное расширение чашечек. На компьютерных томограммах- уменьшение почки в размерах; истончение, снижение перфузии паренхимы, неровный контур, замедление экскреторной фазы.

На ангиограммах обратить внимание на сужение просвета сосудов с постстенотическим расширением, наличие аневризм, симптома "обгорелого дерева". В нефрографической фазе наличие участков ишемии, определяемых по сниженному нефрографическому эффекту. На феномене Вальсальвы определить степень смещения почки, расширение внутриорганных вен из-за перекрута их (венная почечная гипертензия).

С учетом имеющихся данных определить вид лечения. Консервативное лечение пиелонефрита (длительность лечения, вид медикаментов). Оперативное лечение (резекция почки, нефрэктомия). Реконструктивные вмешательства на сосудах (резекция измененного участка, обходной сосудистый анастомоз, нефропексия при нарушенном венозном оттоке).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

с указанием страниц учебника, где можно найти ответы

(Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.)

1.Классификация артериальной нефрогенной гипертонии (Стр.397-398).

2.Патогенез артериальной нефрогенной гипертонии (Стр.399-401).

3.Дифференциальная диагностика артериальной нефрогенной гипертонии (Стр.409-410).

4.Какие урологические заболевания могут сопровождаться артериальной нефрогенной гипертонией (Стр.404-405).

5.Лечение артериальной нефрогенной гипертонии (Стр.410-413).

6.Ценность экскреторной урографии в диагностике артериальной нефрогенной гипертонии (Стр.403).

7.Виды оперативных вмешательств при стенозе почечной артерии (Стр.410-413).

8.Показания к нефрэктомии при вазоренальной гипертонии (Стр.412-413).

9. Паренхиматорная форма нефрогенной артериальной гипертензии (Стр.414-415).

10.Артериальная гипертония при других заболеваниях почек (Стр.415-416).