ЗАНЯТИЕ № 2

Тема: «Мочекаменная болезнь»

Цель занятия: научить студентов вопросам патогенеза, симптоматологии, диагностики и лечения почечнокаменной болезни для проведения в необходимых случаях дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, оказания первой врачебной помощи при неотложных состояниях (почечная колика, анурия, гематурия) и для своевременного направления больного к врачу-урологу.

Для достижения поставленной цели необходимо вспомнить из курса: нормальной анатомии—типы почечных лоханок, участки физиологических сужений мочеточника и мочеиспускательного канала, особенности мужской и женской уретры; органической химии и биохимии — характер солевого осадка мочи при кислой и щелочной реакции ее, pH мочи в норме и патологических состояниях, особенности пуринового обмена; фармакологии — лекарственные препараты, обладающие антибактериальным, противовоспалительным, спазмолитическим действием; патологической анатомии — особенности изменений в почках (воспаление и дилатация чашечно-лоханочной системы), осложнения и исходы заболевания; топографической анатомии и оперативной хирургии — типы оперативных вмешательств на органах мочевой системы (задняя пиелолитотомия, уретеролитотомия, нефрэктомия, резекция почки, нефростомия, цистолитотомия); рентгенология — взаимоотношение костного скелета с почками (форма и положение их), с краем поясничной мышцы, изображение конкрементов, обызвествления участков вен (флеболиты), лимфатических узлов, сегментов почки при туберкулезе и опухоли на обзорном снимке мочевой системы, изображение чашечно-лоханочной системы и нижних мочевых путей на экскреторных урограммах.

Студенты должны приобрести следующие навыки:

1. Собирать анамнез у больного мочекаменной болезнью.

2. Провести клиническое обследование больного. Пальпировать почки.

3. Оценивать данные лабораторных исследований мочи и крови, состояние мочевых путей на обзорном снимке мочевой системы, экскреторных урограммах, ретроградной пиелограмме, пневмопиелограмме, цистограмме.

4. Купировать почечную колику.

5. Решить вопрос о показаних к операции (плановой или экстренной) или консервативному лечению.

По данной теме студенты должны знать:

1. Факторы, способствующие камнеобразованию.

2. Классификацию камней мочевой системы.

3. Клиническую картину почечной колики с объяснением патофизиологии

симптомов.

4. Основные симптомы почечнокаменной болезни.

5. Осложнения почечнокаменной болезни.

6. Рентгенологические особенности диагноза камня почки и камня мочеточника.

7. Методы диагностики рентгенонегативного камня.

8. Лечение почечной колики.

9. Оперативные методы лечения почечнокаменной болезни.

10. Показания к контактной и дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ).

11. Чрескожную пункционнуто нефро - и уретеролитотомию.

12. Литолиз.

13. Симптомы камня мочевого пузыря.

14. Методы диагностики камня мочевого пузыря.

15. Показания к дроблению камней мочевого пузыря цистолитотомии.

СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

Симптоматология – боль (локализация боли), изменения характера мочеиспускания и

состава мочи, оценка общего состояния организма человека при развитии осложнений мочекаменной болезни.

Основные положения занятия

1.Камни первично образуются в почке, вторично — в мочеточнике.

2.В мочевом пузыре камни бывают первичными и вторичными.

3.Камнеобразованию способствует затрудненный отток мочи (дискинезия, стриктура, склероз шейки мочевого пузыря, гиперплазия и рак простаты).

4.По составу камни подразделяются на оксалатные, уратные, фосфатные, редко встречаются цистиновые, ксантиновые, белковые.

5.Камнеобразованию способствует щелочная реакция мочи и инфекция.

6.Основные симптомы почечнокаменной болезни: боль (ноющая в пояснице и почечная колика), гематурия, пиурия, отхождение конкрементов, почечная недостаточность, анурия (секреторные и экскреторная формы).

7.Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить камни почек до 5-6 мм в диаметре и является первым методом, использующимся в дифференциальной диагностике почечной колики и острых заболеваний органов брюшной полости.

8.Хромоцистоскопия оказывает важную помощь в дифференциальном диагнозе почечной колики с аппендицитом, острым холециститом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, внематочной беременностью.

9.Камни бывают рентгенопозитивными и рентгенонегатив-ными.

10.Характерные особенности уратного нефролитиаза:

а) уратные камни рентгенонегативны и для выявления требуют дополнительно ультразвукового исследования или введения жидкого контрастного вещества или кислорода в мочевые пути;

6) реакция мочи резко кислая - pH меньше 5,5;

в) в осадке мочи содержатся кристаллы мочевой кислоты или ее соли - ураты;

г) наличие ультразвуковой дорожки (эхолокации).

11.Рентгеновское обследование больного почечнокаменной болезнью начинают с обзорного снимка мочевой системы. Экскреторная урография выявляет локализацию камня в мочевой системе: почке — расширение чашечек, мочеточнике - гидронефротическая трансформация, симптом Лихтенберга.

12.В настоящее время открытые операции по поводу почечнокаменной болезни применяются лишь у 3-7 % больных (проф. Ю.Г.Аляев, проф.В.Н.Журавлев). Основными способами лечения являются дистанционная и контактная литотрипсии.

13.Методы оперативного лечения – малоинвазивные открытые ретроперитонеоскопические: пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), нефролитолапаксия, уретероскопия, уретеролитотрипсия,

14.Для купирования почечной колики последовательно применяют горячую грелку, горячую ванну, введение спазмолитика и аналгетика (одновременно), блокаду семенного канатика или круглой связки матки по Лорину-Эпштейну, катетеризацию мочеточника, ДУВЛ на высоте колики.

15.Возможно растворение (литолиз) мочекислых камней, состоящих из мочевой кислоты или ее солей. С помощью лекарственных препаратов (уралит Y, магурлит, блеморен) изменяют pH мочи до 6,2-6,5, при которых происходит растворение. Дозы препарата подбираются индивидуально в зависимости от pH мочи. Необходима нормализация показателей содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и суточной моче путем назначения аллопуринола.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знание почечнокаменной болезни необходимо не только специалистам-урологам, но и врачам других направлений. Наиболее частые точки соприкосновения с интернистами:

Одним из ведущих признаков почечнокаменной болезни является микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания. Она нередко трактуется терапевтом как проявление хронического очагового нефрита. Вместе с тем, обзорный снимок мочевой системы или ультразвуковое обследование, позволяют сразу установить диагноз при первом обращении больного к врачу. Почечнокаменная болезнь, осложненная пиелонефритом, может сопровождаться артериальной гипертензией. Нередко такие больные лечатся у терапевтов по поводу гипертонической болезни, несмотря на наличие пиурии, и только целенаправленное урологическое обследование позволяет установить истинную природу заболевания.

Наиболее частые точки соприкосновения с хирургами и гинекологами:

Нередко приходится дифференцировать почечную колику с рядом острых заболеваний брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, внематочная беременность и т. д.), требующих срочного оперативного вмешательства. Каждому их этих состояний соответствует определенный симптомокомплекс, однако в 25 % наблюдений почечная колика протекает атипично - боль распространяется по всему животу, иррадиирует в подложечную область, сопровождается выраженным парезом кишечника и т. д., что усложняет ее распознавание. Значительную помощь в распознавании острых заболеваний брюшной полости оказывает ультразвуковое исследование, которое выявляет конкремент или расширение мочевых путей на стороне колики. Чрезвычайно важным и простым методом дифференцирования этих состояний является УЗИ почек и мочевого пузыря. При почечной колике нарушается выделение раствора индигокармина из устья мочеточника на стороне поражения при цистоскопии. Однако этот метод является инвазивным и с внедрением ультразвукового исследования стал использоваться гораздо реже в крупных урологических клиниках. Значительную помощь при распознавании острых заболеваний органов брюшной полости может оказать обзорный снимок мочевой системы, выявляющий тени, подозрительные на конкремент, и экскреторная урография, устанавливающая дилатацию мочевых путей или отсутствие выделения контрастного вещества на стороне поражения. Усиление газообразования на стороне почечной колики может быть характерным симптомом обтурации мочеточника камнем при мочекаменной болезни.

КАРТА КУРАЦИИ (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ) БОЛЬНОГО КАМНЕМ ПОЧКИ

ИЛИ МОЧЕТОЧНИКА

Студенту необходимо выяснить:

1.Паспортную часть:

— Ф.И.О.;

— возраст;

— место жительства;

— специальность.

2.При установлении жалоб:

— локализацию и характер боли, наличие иррадиации;

— характер мочеиспускания, в особенности в момент приступа;

— периодическое или постоянное повышение температуры тела, наличие ознобов;

— изменение количества мочи (олигурия, анурия, полиурия);

— изменение цвета мочи;

— при гематурии выяснить ее характер, последовательность возникновения боли и гематурии.

З.При сборе анамнеза:

— наличие медицинской документации;

— время появления первых симптомов, течение заболевания;

— результаты амбулаторного исследования мочи и крови;

— факт самостоятельного отхождения конкрементов, их макроскопические особенности и данные лабораторного исследования;

— перенесенные операции, в том числе на органах мочевой системы;

— предшествующее лечение — санаторно-курортное, противорецидивное, противовоспалительное;

— наличие факторов, предрасполагающих к камнеобразованию.

4. При оценке объективных данных:

— определить тяжесть состояния пациента (активность, частота пульса, артериальное давление, число дыханий);

— определить состояние кожных покровов (бледность, сухость);

— обратить внимание на поведение больного, особенно в момент почечной колики;

— при осмотре живота обратить внимание на состояние передней брюшной стенки, наличие, локализацию и характер послеоперационных рубцов;

— при пальпации живота отметить наличие болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, прощупывается ли почка (пальпация проводится в положении стоя, на боку, на спине); если почка пальпируется, определить ее консистенцию, подвижность, наличие симптома баллотирования, выраженность симптома Пастернацкого.

5.При оценке лабораторных данных обратить внимание:

— в общем анализе крови на число лейкоцитов, наличие сдвига в лейкоцитарной формуле;

— в сыворотке крови на показатели кальция и фосфора, мочевины и креатинина, глюкозы, мочевой кислоты;

— в общем анализе мочи на pH, солевой состав, наличие лейкоцитов, эритроцитов, белка;

— пробе Зимницкого на наличие полиурии, гипоизостенурии.

6. Оценка данных ультрозвукового обследования почек, мочевого пузыря в наполненном состоянии.

7.При оценке рентгенологических данных:

— на обзорной рентгенограмме мочевой системы отметить состояние костного скелета, наличие тени почек, их расположение и размеры, выраженность тени пояснично-крестцовых мышц, наличие теней, подозрительных на конкремент, установить их локализацию по отношению к позвонкам;

— на экскреторных урограммах определить выделяют ли почки контрастное вещество, характер эвакуации его из почек и мочеточников в мочевой пузырь; архитектонику чашечно-лоханочной системы и мочеточников; при чтении рентгенограмм сопоставить полученные изображения выделенного контрастного вещества с тенью, подозрительной на конкремент; следует помнить, что полипозиционные снимки позволяют провести дифференциальный диагноз конкремента с петрифицированной железой, флеболитом; наличие препятствия к оттоку контрастного вещества выявляет расширение мочеточника (симптом Лихтенберга, он же симптом "указательного пальца"), лоханки и чашечек (гидронефротическая трансформация), что является признаком конкремента;

— на ретроградной пиелограмме с жидким контрастным веществом или пневмопиелограмме обратить внимание на четкость выполнения чашечек, лоханки, мочеточника, наличие дефектов наполнения или усиления тени. Дефект наполнения в чашечно-лоханочной системе или мочеточнике может быть обусловлен рентгенонегатив-ным конкрементом, чаще уратным, или папиллярной опухолью. Для уточнения характера этого дефекта необходимо сопоставить данные ультразвукового исследования почек (при конкременте в связи с его плотностью выявляется ультразвуковая дорожка) с результатом исследования мочи (при конкременте кислая реакция мочи, в солевом осадке кристаллы мочевой кислоты или соли мочевой кислоты — ураты, при папиллярной опухоли — атипичные клетки).

С учетом полученной информации студент обязан установить основной диагноз, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, наметить характер лечения:

— оперативный — малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая операция (пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия) или дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), нефролитолапаксия, уретеролитотрипсия;

— консервативный, предусматривающий: самостоятельное отхождение конремента, литолиз, назначение противовоспалительных препаратов, санаторно-курортное лечение.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

1. Больной 65 лет жалуется на позывы к мочеиспусканию при ходьбе и тряской езде. Иногда происходит прерывание струи мочи при мочеиспускании.

— ваш предположительный диагноз?

— какие исследования предлагаете провести для уточнения диагноза?

— какую терапию предлагаете?

Ответ: можно предполагать камень мочевого пузыря. Для уточнения диагноза целесообразны УЗИ, цистоскопия и рентгенография таза. Они позволят выявить рентгенонегативный конкремент и установить наличие гиперплазии простаты или другое препятствие к оттоку мочи. При обнаружении камня мочевого пузыря показана цистолитотрипсия, при сочетании его с гиперплазией простаты или склерозом стенки мочевого пузыря — цистолитотомия с аденомэктомией или клиновидной резекцией шейки мочевого пузыря, так как эти заболевания, вызывая затруднение мочеиспускания, способствуют камнеобразованию.

2. У больной 37 лет внезапно возникла острая боль в правой поясничной области, иррадиирующая в бедро: поведение беспокойное, мочеиспускание учащенное. В анализе мочи свежие эритроциты.

— ваш предположительный диагноз?

— какие исследования предлагаете провести для уточнения диагноза?

— какую терапию предлагаете?

Ответ: почечная колика справа. Для уточнения диагноза целесообразно ультразвуковое исследование и обзорный снимок мочевых путей, хромоцистоскопия. При УЗИ будет обнаружен камень в почке, дилатация чашечно-лоханочной системы при локализации его в лоханке, дилатация вышележащих мочевых путей при камне мочеточника; на обзорном снимке мочевой системы в проекции почки или мочеточника справа может быть обнаружен ренгенпозитивный конкремент; при хромоцистоскопии будет запаздывание или отсутствие выделения раствора индигокармина из устья правого мочеточника. При подтверждении диагноза показана горячая ванна, внутривенное и внутримышечное введение 5 мл баралгина.

3. У больной 40 лет в течение 3 дней боль в пояснице слева, сопровождающаяся повышением температуры тела до 39-40° С, с ознобами, пиурией. Из анамнеза известно, что год назад обнаружен камень верхней трети левого мочеточника размером 3,0*1,0 см, предлагали оперативное лечение, от которого больная отказалась.

— ваш предположительный диагноз?

— какие исследования предлагаете провести для уточнения диагноза?

— какую терапию предлагаете?

Ответ: острый левосторонний калькулезный пиелонефрит. Для уточнения диагноза необходимо УЗИ почек, обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография. При подтверждении диагноза показана срочная операция — уретеролитотомия, нефростомия слева с последующей противовоспалительной терапией.