Обучение ходьбе в зависимости от уровня поражения и функционального состояния пациента

(по Транквиллитати Т.Н., 1965, 1970, 1976; цитируется по Беляеву В.И., 2001)

№ п/п	Особенности пациентов	Условия выполнения	Последовательность выполнения шага
1.	Анкелозы или гоподвижность в тазобедренных или голенных суставах; невозможность Раздельного выноса ног	С опорой на брусья, на костылях или других опорных приспособлени­ях	1. Установка рук на опоре 2. Перенос обеих ног впе­ред 3. Перемещение рук впе­ред 4. Перенос обеих ног
2.	Параплегия или парапарез; пациент может за счет поднятия плеча оторвать ногу от пола	На брусьях подвижных манежах, с помощью костылей, «канадских палочек» или трости	1. Перенос левой ноги за счет сокращения мышц спины, тазового пояса и поворота левого плеча 2. Передвижение левой руки по перекладине, приподнимание правого плеча и перенос правой ноги
3.	Поражение СМ на грудном или поясничном уровнях (вялая или спастическая параплегия, парапарез); пациент способен приподнять ногу от пола на 3—4 см и перенести ее, осуществляя шагательное движение	На брусьях, подвижных манежах, с помощью костылей, «канадских палочек» или трости При хорошей физической подготовке не используются занятия на брусьях	Перекрестный способ: левая рука — правая нога: отжимание левой рукой от опорного приспособления, припод­нимание правого плеча, отрыв правой ноги от пола и перенесение ее вперед — те же движения правой рукой и левой ногой

Дальнейший вклад в развитие методов реабилитационного ле­чения был внесен В.И.Дикулем (1988, 1990, 1992). Разработанная им система реабилитации включает группу методик, осуществляе­мых с помощью оригинальных приспособлений; силовую трениров­ку мышц конечностей и тазового пояса на тренажере с блочной системой (тренажер Дикуля), тренировку вертикальной позы в ап­парате с коленоупорами, этапное обучение ходьбе с использовани­ем специальной обуви (сапожок Дикуля), электростимуляцию па-ретичных мышц.

Алгоритм развития силы мышц на тренажере с блочной систе­мой состоит в следующем: начальные тренировочные упражнения для паретичных мышц проводят с противовесами, позволяющими об­легчить мышечное сокращение, по мере увеличения силы мышц про­тивовесы уменьшаются, затем проводят занятия без противовесов, после чего переходят к тренировкам с постепенно возрастающим отягощением. Блочная система с противовесами позволяет дозирова­но изменять нагрузку, а детально разработанные упражнения обеспе­чивают тренировку практически любых мышечных групп. Продол­жительность ежедневных занятий по методу Дикуля составляет для разных категорий пациентов от 2 до 8 ч, средняя продолжитель­ность курса — от 3 мес до года.

В конце 1980-х гг. в Москве был создан Центр восстанови­тельного лечения для пациентов с поражением спинного мозга, в котором получили лечение 7 тыс. пациентов, 4,5 тыс. освоили методику самостоятельно. Одновременно была создана система обу­чения методистов, налажено производство специального оборудо­вания.

В те же годы А.А. Сметанкиным и О.В. Богдановым (1990) разработана и внедрена в производство и медицинскую практику (сеть реабилитационных центров) методика регуляции различных физиологических функций с помощью приборов с биологической обратной связью (БОС). Метод основан на регистрации и пред­ставлении в виде слухового или визуального сигнала дефектной функ­ции (применительно к пациентам с плегиями это слабость дыха­тельной мускулатуры, повышенный тонус или слабость различных мышечных групп, слабость сфинктеров и т.д.) с целью ее контроля и тренировки. На основе БОС созданы видеоигры, позволяющие дли­тельно концентрировать внимание ребенка на напряжении тренируе­мой мышечной группы. Метод позволяет обучать детей старше 4 лет напряжению отдельных мышц (например, ягодичных, двуглавых мышц бедра и т.д.) и целенаправленно тренировать функционально важные либо ослабленные мышечные группы; условием использования метода является наличие минимальной электрической активности. Заня­тия по методикам БОС проводятся стационарно либо амбулаторно в центрах БОС, 2—5 раз в неделю по 15—40 мин, длительность курса 15—25 занятий.

Многолетний опыт восстановительного лечения пациентов с травмой спинного мозга Института хирургии им. А.В.Вишневского, Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и Городской клиничес­кой больницы № 19 г. Москвы обобщил В.И.Беляев (2001), пред­ложивший алгоритм лечения для пациентов с поражением СМ.

В качестве цели комплексного восстановительного лечения вы­двигается освоение устойчивой ходьбы, в ее достижении последова­тельно осуществляются три этапа (табл. 6.15).

Таблица 6.15

Алгоритм лечебно-восстановительного процесса больных с травмой спинного мозга (по Беляеву В.И., 2001)

Этапы лече­ния	Параллельные лечебно-восстановительные мероприятия
Оздоровительно-восстанови­тельные	Лечебно-электро- \ стимуля-ционные	Реабилитационно-двигательные
1.	1. Массаж. 2. Инструментальная вибрация. 3. Гипербарическая оксигенация	1. Медикамен­тозное и ЭС — лечение. 2. Противобо­левая ЭС	1. Дыхательная гимна­стика. 2. Пассивная гимнас­тика конечностей
2.	1. Пассивное растя­жение мышц. 2. Активная гимна­стика со спортивны­ми снарядами	1. ЭС мышц. конечностей. 2. ЭС мышц спины и живота	1. Ортостатические тренировки. 2. Тренировки удер­жания вертикальной позы
3.	1. Гимнастические упражнения с использованием тренажера с блоч­ной системой	1.Многока­нальная ЭС	1. Специальная подго­товка и обучение тех­нике ходьбы. 2. Тренировка ходьбы с опорными приспо­соблениями

Примечание: ЭС — электростимуляция.

На начальном этапе основное внимание уделяется медика­ментозному и оздоровительному лечению, включая массаж и исполь­зование инструментальных методов — вибрации и гипербаричес­кой оксигенации. Двигательный режим ограничен дыхательной гимнастикой и пассивными упражнениями для конечностей; широ­ко используется электростимуляция органов и систем организма (компенсация дыхательной недостаточности, купирование боли, сни­жение трофических расстройств).

На втором этапе используются пассивные и активные гимнас­тические упражнения, в том числе со спортивными снарядами; ак­тивно применяется электростимуляция мышц конечностей, спины и живота; проводятся ортостатические тренировки и тренировки удер­жания вертикальной позы.

Содержанием третьего, заключительного, этапа комплексно­го лечения являются интенсивная силовая тренировка на тренажере с блочной системой, многоканальная электростимуляция, обучение тех­нике ходьбы и ее тренировка с различными опорными приспособле­ниями. Эту систему реабилитационного лечения пациентов с элегиями на сегодня можно считать официально признанной.

Результатом 25-летнего труда коллектива ЦНИИ протезирова­ния под руководством А.С. Витензона стал метод искусствен­ной коррекции патологической ходьбы. Метод состоит в функ­циональной электростимуляции мышц ног, осуществляемой во время ходьбы в соответствии с фазами шагового цикла. Программируемая стимуляция подается на ослабленные группы мышц, синхронизация фаз цикла производится с помощью гониометрической системы по углам в коленных суставах. Ежедневные продолжительные (не ме­нее 30 мин) тренировки позволяют увеличить силу сокращения паретичных мышц, корригировать последовательность их включения и продолжительность активности (Витензон А.С., 1998; Витензон А.С. с соавт, 1999; Миронов Е.М., 1986, 1999, 2000), обеспечивая измене­ние стереотипа ходьбы.

Метод может применяться у пациентов, сохранивших возбуди­мость мышц и подвижность суставов, достаточную для осуществле­ния шагания, способных к поддержанию вертикальной позы и само­стоятельного передвижения с внешней поддержкой на расстояние не менее 15 м.

Метод динамической проприоцептивной коррекции раз­работан в Институте медико-биологических проблем для компенса­ции гипокинезии в условиях невесомости. Он основан на использо­вании специально сконструированного костюма («Пингвин»), создающего осевую нагрузку и компенсирующего дефицит опорной и проприоцептивной информации (Афанасенко и др.,1992). Метод оказался эффективным для коррекции двигательных расстройств при детском церебральном параличе и последствиях спинно-мозговой травмы, его корригирующий эффект обусловлен воздействием пото­ка афферентной информации на центральную нервную систему, в первую очередь на спинной мозг.

В 1989 г. в Канаде для лечения парализованных пациентов был предложен метод тренировки ходьбы в подвесной парашют­ной системе (ВагЬеаи Н.,1989). С помощью частичной вертикаль­ной разгрузки пациентам создавали условия для безопасного под­держания вертикальной позы и облегченные условия для ходьбы. Установлено, что спинной мозг человека определенным образом рас­познает сенсорную информацию, связанную с вертикальной (грави­тационной) нагрузкой. В норме перенос веса тела на опорную ногу создает временную разгрузку безопорной ноги и облегчает ее пере­нос. Сходным образом вертикальная разгрузка в парашютной сис­теме создает облегченные условия для шагания обеих ног. Экспери­ментально установлено, что вертикальная разгрузка на 40% от веса тела пациента является оптимальной.

Революционным оказалось объединение вертикальной разгруз­ки в подвесной системе и тренировок на тредмиле (бегущая дорож­ка), получившее название тредмил-терапии с частичной верти­кальной разгрузкой (Stewart J.Е. с соавт., 1989; Werning A., Miller., 1992; Barberau Н., Rossignol S., 1994; Wernig А. с соавт., 1995; Dietz V. с соавт., 1994, 1995, 1998). Для проведения тренировочного занятия парализованного пациента помещают в под­весную систему, расположенную над тредмилом; вертикальная раз­грузка обеспечивается механической блочной или пневмосистемой. Справа и слева от пациента располагаются два методиста, пассивно осуществляющие «шагание» ног пациента, длительность процедуры составляет 20—40 мин. В ходе тренировочных занятий пассивное «шагание» последовательно сменяется пассивно-активным, активным с помощью, а затем — активным шатанием. Тренирующий эффект тредмил-терапии связывают с систематической активацией спинальных локомоторных генераторов, осуществляемой через аффе­рентный вход — от рецепторов (мышечных, кожных, сустав­ных) ног. совершающих ритмические движения.

Эффект тредмил-терапии может усиливаться дополнительным использованием фармакологической стимуляции локомоторных возможностей. Использование на фоне интенсивных тренировок на тредмиле препаратов клонидина и ципрогептадина (в дозах ниже терапевтических) улучшает качество ходьбы за счет снижения спас тическои и усиления локомоторной активности (Fung J. с соавт.,1990).

Детальный анализ методов реабилитации, используемых в ве­дущих реабилитационных центрах Канады и США (ВагЬеи Н., 1998), показал наибольшую эффективность сочетания тренировки на тредмиле с вертикальной разгрузкой в парашютной системе по сравне­нию с традиционными методами реабилитации. По данным А. '\Уегш§;, проанализировавшим результаты тредмил-терапии более чем у 1200 парализованных, эффективность метода составляет около 70%, улуч­шение общего состояния наблюдалось у всех пациентов, случаев ухудшения не отмечено. Высокая эффективность метода у пациен­тов с неполной элегией отмечена многими авторами (А. Werning, V.Diez, Н. Barberau, V.R.Ebgerton и др.), причем при использовании не только в раннем, но и в позднем периоде травматической болезни. Те же авторы отмечают отсутствие двигательного прогресса у паци­ентов с полной плегией.

Другим направлением в лечении параплегии стало развитие методов электростимуляции спинного мозга (ЭССМ). С 1970-х гг. ЭССМ использовалась как противоболевое и противоспасти-ческое средство (Лившиц Л.Я.,1976; Лившиц А.В, 1990), с 1984 эпи-дуральная ЭССМ стала использоваться для восстановления двига­тельной активности у пациентов с плегиями на базе СПбНИИ фтизиопульмонологии под руководством Ю.Т. Шапкова и А.Е. Гар-буза, с 1993 под патронажем К.Н.Коваленко началось использо­вание ЭССМ у детей. Результатом этих работ стало создание ме­тода ЭССМ с эффектом шагания ног (Шапков Ю.Т. и др., 1995;

Шапкова Е.Ю. и др.,1996).

Метод заключается в инициации поочередных шагоподобных движений ног эпидуральной либо накожной электростимуляцией «локомоторной зоны» поясничного утолщения. Процедуры осуществ­ляются в положении пациента лежа на спине с подвешенными в облегченном положении ногами, т.е. не требуют поддержания верти­кальной позы. Параметры ЭССМ (частота, сила стимула) подбира­ются индивидуально, по достижению двигательного эффекта: пооче-редности движений ног и их наибольшей амплитуде. Длительность процедуры 40—180 мин, средняя продолжительность курса 2,5—3. мес, при необходимости используются повторные курсы ЭССМ с ин­тервалом 6—9 мес, для хронически парализованных пациентов воз­можна хроническая электростимуляция с использованием импланти-руемого подкожно радиочастотного микростимулятора.

Тренирующий эффект метода обусловлен возможностью вызы­вать продолжительные, интенсивные, максимально приближенные к естественным,шагоподобные движения ног у пациентов, полностью или частично утративших произвольный контроль движении. Вызванная ЭССМ шагоподобная активность может продолжаться дли­тельное время (до 2—3 ч) без признаков утомления, напротив, с выраженным эффектом потенциации — увеличением амплитуды дви­жений. После прекращения стимуляции наблюдается снижение спа­стической активности и облегчение произвольных движений; у па­циентов, способных к ходьбе, выявлено выраженное облегчение ходьбы. Кумулятивный эффект включает улучшение чувствительности, конт­роля функции тазовых органов, восстановление объема мышечной мас­сы, изменение тонуса мышц (снижение при повышенном и повыше­ние при низком), восстановление ходьбы у пациентов с неполной плегией и прогресс двигательных функций разной степени, позволя­ющий перевести 70% пациентов из категории «полная плегия» в разряд «неполная».

Дополнительным методом стимуляции спинного мозга стала проприоспинальная стимуляция спинальных локомоторных центров (Шапкова Е.Ю.,1997). Метод состоит в инициации шагоподобных движений ног энергичными ритмичными движениями рук, имитирующими движения рук при беге, и осуществляется в положе­нии пациента лежа на спине или в вертикальном положении, в под­весной парашютной системе. Вызванные движения ног появляются после нескольких циклов движений рук уже на первом-третьем за­нятиях. Стимуляции проводят несколько раз в день по 10—15 мин.

Метод основан на наличиионтогенетически древних связей между шейным и поясничным утолщениями спинного мозга челове­ка, обеспечивающих координацию движений верхних и нижних ко­нечностей, аналогично координации передних и задних конечностей у тетрапедальных животных. Метод прост, не требует сложного обо­рудования и исключительно эффективен для пациентов с плегиями, включая полные плегии, обеспечивая пациенту минимальную само­стоятельную двигательную активность.

. Таким образом, к настоящему времени отечественными и зару­бежными школами реабилитации накоплен значительный арсенал средств и методов реабилитационного лечения пациентов с плеги­ями. Существующие методы можно условно разделить на тради­ционные, включающие массаж, лечение положением, пассивные и активные движения ног, активные упражнения для сохранных мы­шечных групп, ходьбу с дополнительной опорой; дополнительные технические методы — оксибаротерапия, инструментальная виб­рация, электростимуляция паретичных мышц; тренажерные мето­ды — велотренажер, тренажер для тренировки вертикальной позы, тренировка паретичных мышц с помощью биологической обратной связи и т.д.; специальные методы стимуляции локомоторной активности, включающие программируемую электростимуляцию мышц в ходьбе, ходьбу в подвесной парашютной системе, трениров­ку на тредмиле, фармакологическую стимуляцию локомоторных возможностей, инициацию локомоторной активности естественной проприоспинальной стимуляцией и электростимуляцией спинного мозга.