Вторичные нарушения при миелопатий

К основным вторичным нарушениям, развивающимся у большин­ства пациентов с поражением СМ, относят высокую спастичность мышц, формирование контрактур в суставах, развитие остеопороза и возникновение пролежней. У парализованных пациентов воз­можно возникновение тромбоза глубоких вен и гипертопическая оссификация; при поражении выше Т6 тяжелым осложнением яв­ляется вегетативная дизрефлексия, проявляющаяся мощными сим­патическими реакциями с резким подъемом артериального давле­ния в ответ на болевые или иные стимулы.

Спастичность мышц проявляется высоким динамическим то­нусом, мышечными спазмами, непроизвольными движениями парали­зованных конечностей (реже — туловища) и их клонической актив­ностью (низкоамплитудные ритмические движения). Она наблюдается как при полном поперечном поражении СМ, так и при частичном поражении нисходящих трактов.

Единого мнения о природе спастичности при миелопатиях не выработано, наиболее популярно представление о ней как проявле­нии патологически усиленного стреч-рефлекса (рефлекс на растяже­ние). Нейроны, лишенные в результате поражения нисходящих про­водящих путей супраспинальных влияний, а из-за снижения двигательной активности — сенсорной стимуляции, становятся ги­перчувствительны к любым стимулам. Стимулами, провоцирующими спастичность, являются: прикосновение к коже (сенсорное раздра­жение), изменение положения конечности (длины мышц), эмоциональ­ное возбуждение (гуморальные влияния). Спастичность повышается также при обострении мочевой инфекции и пролежнях, некоторые пациенты научаются расценивать проявления спастичности как сиг­нал неблагополучия, аналогичный боли, в зоне отсутствия чувстви­тельности. Умеренная спастичность при миелопатиях предотвращает атрофию мышц, позволяет поддерживать вертикальную позу при до­полнительной внешней поддержке. В отношении роли спастичности в предотвращении остеопороза мнения специалистов противоречивы.

Негативной стороной спастичности является формирование по­рочного положения в суставах. Неконтролируемые насильственные движения спастического характера создают риск потери равновесия при поддержании вертикальной позы, при неполных плегиях спа­стическая активность затрудняет произвольные движения, в том чис­ле ходьбу. Спастичность считается чрезмерной и требует специаль­ного лечения, если она вызывает боль, систематически нарушает ночной сон, является причиной переломов костей, препятствует про­извольным движениям. Контроль уровня спастической активности оценивается в баллах по шкале спастичности Аshworth (Аshworth Scale of Grading Spasticity) или ее модифицированной версии (табл. 6.8).

Таблица 6.8

Модифицированная шкала спастичности Аshworth

(по Wade D., 1992)

Баллы

Характеристика мышечного тонуса

Нет повышения   Легкое повышение тонуса в виде небольшого сопротивления при сгибании и разгибании сегмента конечности   Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения, не менее половины движения   Умеренное повышение тонуса на протяжении всего движения, не затрудняющее пассивных движений   Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений   Сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания

Лечение спастичности. Существенное снижение спастичности достигается регулярными занятиями физическими упражнения­ми. Начало интенсивных физических тренировок (например, при тредмил-терапии) может сопровождаться временным возрастанием спастической активности с последующим снижением в течение 1—2 тренировочных недель. Эффект снижения спастичности при трени­ровках на тредмиле может быть усилен дополнительной медикамен­тозной терапией.

Для медикаментозного лечения спастичности используют баклофен, валиум, дантриум, сирдалуд, мелликтин, мидокалм. Наибольшее распространение получил баклофен. Назначение препарата и подбор дозировок проводит врач-невролог. При неэффективности перорального приема баклофен может вводиться интратекально самим боль­ным с помощью имплатнируемой подкожно помпы-дозатора. Эффек­тивность интратекального введения баклофена существенно выше, однако высокая стоимость метода ограничивает его использование в нашей стране, в то время как его применение изменило качество жизни сотням пациентов, обеспечив полное самообслуживание, уп­равление автомобилем и т.д.

Методы хирургического лечения спастичности, разработанные в 1960—1980-х гг. (гипотермия СМ, миелотомия, радикотомия, ризотомия и др.), в настоящее время не используются из-за большого числа осложнений.

Высокоэффективным средством снижения спастической актив­ности является эпидуральная электростимуляция СМ с помощью имплантируемого на постоянной основе радиочастотного стимулятора.

Контрактура (лат.contractum — «стягивать», «сокращать») — ограничение нормальной амплитуды движений в суставе с формиро­ванием его устойчивого порочного положения. В соответствии с по­ложением, в котором находится конечность, различают сгибательные (ограничение разгибания), разгибательные (ограничение сгибания), при­водящие и отводящие (ограничение отведения и приведения), ротаци­онные (ограничение ротации) и комбинированные контрактуры. Кон­трактура количественно характеризуется углами в суставе, при этом с функциональной точки зрения контрактура может быть выгодной или невыгодной. Например, сгибательно-разгибательная контрактура в локтевом суставе в пределах «разгибание 5°, сгибание 60°» при объе­ме движений 55° функционально является невыгодной. Большее по объему ограничение (40°) при «сгибании 100° и разгибании 60°» для больного более выгодно. Контрактуры могут вызывать функциональ­ное укорочение (сгибательная контрактура в тазобедренном суставе) или удлинение (конская стопа) конечностей.

В соответствии с преимущественной локализацией первичных изменений контрактуры, развивающиеся при параличах и парезах, относят к тендогенным и миогенным, поскольку они являются след­ствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышеч­ной ткани. •

По этиологическому признаку при миелопатиях контрактуры носят нейрогенный характер (неврогенные контрактуры), основ­ной причиной их формирования являются патологическое перерас­пределение тонуса и длин мышц-антагонистов одного или несколь­ких суставов конечности. При вялых плегиях формирование порочного положения в суставе с дальнейшим формированием кон­трактуры происходит в случае «выпадения» функции мышцы-агониста при сохранной функции антагонистической группы. Паретичная мышца при этом растягивается, а мышца с сохранной иннервацией сокращается и укорачивается, формируя порочное положение звена в суставе.

При нижних спастических параплегиях преобладание в ниж­них конечностях тонуса мышц-сгибателей создает условия для фор­мирования сгибательных контрактур в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, при преобладании тонуса разгибателей су­ществует вероятность формирования разгибательных контрактур в голеностопных суставах (формирование «конской стопы»). Контрак­туры могут формироваться уже на второй-третьей неделях после поражения СМ, одновременно с перераспределением мышечного то­нуса и появлением спастичности.

Профилактикой контрактур является лечение положением, при­чем правильное положение конечностей должно обеспечиваться по­стоянно, как в положении лежа, так и сидя. При преобладании рагз-ибательного тонуса в ногах в положении лежа используется кровать со щитом для упора стоп, обеспечивающая угол в голеностопных суставах около 90°, и валик под коленные суставы для обеспечения среднефизиологического положения. В положении сидя рекоменду­ется использовать упор дог о поверхность.

При сгибательном тонусе мышц ног используют продолжитель­ное положение лежа на животе с дополнительным отягощением на ягодицах, фиксацией голени к постели эластичным бинтом и вали­ком под голеностопными суставами. В положении лежа на спине используют фиксаторы коленных и голеностопных суставов. Для восстановления баланса мышечного тонуса показана многоканальная электростимуляция антигравитационных мышц (разгибателей).

Профилактикой контрактур обоих типов является ранняя вертикализация и продолжительное поддержание вертикальной позы.

Лечение контрактур: лечение положением; пассивные и пас­сивно-активные движения в суставах, в том числе на фоне обезбо­ливающих блокад; парафиновые или озокеритовые аппликации; ме­ханотерапия, в том числе с использованием эффекта маятника;

вибростимуляция.

При стойких контрактурах тактику лечения определяет ортопед, однако традиционно используемые для лечения контрактур этапное гипсование, гипсовые кроватки и лонгеты у парализованных пациен­тов имеют ограниченное применение из-за риска пролежней и огра­ничения в проведении других реабилитационных мероприятий. При их использовании иммобилизируемой конечности придают возвышен­ное положение для уменьшения отека. При неэффективности кон­сервативной терапии применяют оперативное лечение (миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.)

Пролежни (decubiti) — язвенно-некротические и дистрофичес­кие изменения тканей, возникающие вследствие нейротрофических нарушений на участках тела, подвергающихся давлению. Частота раз­вития пролежней у больных с поражением спинного мозга состав­ляет 40—60%, риск летального исхода при наличии пролежней воз­растает в 4—5 раз (Staas W., 1982).

Выделяют 4 стадии пролежня (Pressure Ulcel Advisory Panel, 1989); их характеристика и способы лечения представлены в табл. 6.9.

Таблица 6.9