Медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________

2. Дата освидетельствования: _______________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

в) осложнения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно

классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22

августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005

г. N 6998):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их

выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом

Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по

категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ___________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________

дата переосвидетельствования: ___________________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической

реабилитации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности:___________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: "__"_______20__г.

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

______________________________

* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.