Эталон ответов на задачу № 84

1.Острая правосторонняя гнойно-деструктивная пневмония. Легочно-плевральная форма. Напряженный пиопневмоторакс справа.

2.Развитие заболевания сопровождается маскирующими синдромами: абдоминальным, нейротоксическим, астмоидным, которые чрезвычайно усложняют диагностику и определяют решающее значение объективных рентгенологических и инструментальных методов. Наиболее ценным методом является обзорная рентгенография грудной клетки (обязательно в вертикальном положении и в двух проекциях).

3.Основными легочно-плевральными формами гнойно-деструктивных пневмоний являются пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, плеврит.

4.К легочным формам относятся абсцессы и буллы.

5.Основными принципами лечения являются общее лечение (дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, витаминотерапия, кардиотрофики) и хирургическое лечение (пункция, дренирование плевральной полости, радикальные операции).

6. Предоперационная подготовка включает борьбу с интоксикацией, гипертермией, восполнение потерь жидкости и электролитов, нормализацию гемодинамических и метаболических показателей.

7. Немедленной хирургической помощи требуют дети с напряженным пиопневмотораксом, который переводят в открытый путем прокола грудной клетки толстой инъекционной иглой. В дальнейшем приступают к дренированию плевральной полости или радикальной операции.

8. Положение больного сидя. Рука на стороне пункции поднята. Анестезируют кожу, подлежащие ткани в области 5–6 межреберий по задней или средней подмышечной линии 0,25% раствором новокаина. Специальной иглой с наружным диаметром 1–2 мм, соединенной герметично с резиновым катетером длиной 8–10 см, пережав последний зажимом, производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра. Попадание в плевральную полость ощущается по исчезновению сопротивления тканей “проваливанию”. Затем подключают к канюле шприц, снимают зажим и начинают отсасывание гноя. При снятии шприца трубку иглы вновь пережимают. Жидкость нужно отсасывать медленно, так как быстрая эвакуация может привести к ухудшению общего состояния ребенка из-за наступающего смещения органов средостения. Удалив экссудат, в плевральную полость вводят раствор антибиотика. Иглу извлекают быстрым движением, предварительно сжимая кожу вокруг нее двумя пальцами. Место пункции обрабатывают раствором антисептика.

9. При дренировании по Бюлау применяется пассивная и активная аспирация.

10. В начальной стадии острого абсцесса для ускорения формирования его на отграниченном участке и ликвидации перифокального воспаления используют электрическое поле УВЧ на грудную клетку. После оперативного лечения абсцесса легкого для предотвращения бронхита и восстановления функции внешнего дыхания применяют аэрозоль- и электроаэрозольтерапию с антибиотиками, бронхоспазмолитические и десенсибилизирующие средства. Для уменьшения послеоперационного болевого синдрома назначают новокаин-электрофорез на грудную клетку. Для ускорения ликвидации послеоперационной инфильтрации, предотвращения развития послеоперационных спаек и стимуляции процессов заживления применяют ДМВ-терапию на область послеоперационного рубца через 20 дней после операции. Для восстановления активного участия в акте дыхания мышц грудной клетки в области рубца проводят массаж грудной клетки через 1 – 1,5 месяца после операции.

11. Полное выздоровление, хронический абсцесс, приобретенные кисты, хроническая эмпиема.

12. Выздоровевшие дети подлежат длительному диспансерному наблюдению с обязательным регулярным рентгенологическим контролем состояния легких.

Задача №111

В поликлинику обратились родители ребенка 10 лет с жалобами на периодически повторяющиеся бронхиты. В анамнезе отмечают перенесенные в грудном возрасте повторные пневмонии. Мальчика беспокоят влажный кашель с гнойной мокрой, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Кожные покровы бледные, имеется деформация ногтевых фаланг в виде “барабанных палочек”, ногтевых лож по типу “часовых стекол”. Перкуторно в задненижних отделах слева – притупление перкуторного звука. Аускультативно здесь же – ослабление дыхания, влажные разнокалиберные хрипы, частота дыхания – 28 дыхательных движений в минуту. На обзорной рентгенограмме грудной клетки имеется ателектаз нижней доли левого легкого в виде треугольной тени, прилежащей широким основанием к позвоночнику, смещение средостения в левую сторону.

Эталон ответов на задачу № 111

1.Бронхоэктатическая болезнь. Бронхоэктазии нижней доли правого легкого?

2.Бронхоэктазия – хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, которое сопровождается расширением бронхов и пневмосклеротическими изменениями.

3.По происхождению бронхоэктазии бывают приобретенные, дизонтогенетические, врожденные; по форме – мешотчатые, цилиндрические, кистовидные; по распространенности – односторонние, двусторонние, обширные (более 9 – 10 сегментов), необширные с указанием сегментов долей; по фазе процесса – обострение, ремиссия.

4.К таким моментам относятся нарушение дренажной функции патологически расширенных бронхов, приводящее к застою мокроты, постоянное инфицирование, усугубляющее воспалительный процесс в легочной ткани.

5. При бронхоэктазиях клиника определяется обширностью поражения и степенью расстройств функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. В анамнезе – повторные пневмонии. Жалобы на влажный кашель, плохой аппетит, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела, отставание в физическом развитии, признаки хронической гипоксии («часовые стекла», «барабанные палочки»). Притупление перкуторного звука и ослабление легочного дыхания в склерозированных участках легкого.

6.Рентгенография выявляет ателектазы, бронхоскопия - наличие локального или диффузного бронхита, бронхография – локализацию бронхоэктазов; ангиопульмонография, радиоизотопное сканирование – функциональное состояние пораженных сегментов.

7.Дифференциальный диагноз проводится с затяжными и повторными острыми пневмониями, рецидивирующим бронхитом, респираторными аллергозами, инородными телами, иммунодефицитами, бронхолегочными заболеваниями наследственного генеза (муковисцидозом, синдромами Картагенера, Гудпасчера, фиброзирующим альвеолитом, идиопатическим гемосидерозом легких).

8.Предоперационная подготовка состоит из мероприятий направленных на санацию трахеобронхиального дерева (постуральный дренаж, ЛФК, ингаляции, санационные бронхоскопии), уменьшение гнойной интоксикации, укрепление общего состояния, стимуляцию защитных сил организма (витаминотерапия, введение гамма-глобулина), санацию очагов хронической инфекции (гайморит, тонзиллит.).

9. Резекции легких у детей должны быть радикальными, но экономными.

10.Контроль за расправленным состоянием легкого (дренирование с активной аспирацией), адекватное обезболивание, оксигенотерапия, антибактериальная терапия, отхаркивающие средства, ЛФК.

11. К осложнениям послеоперационного периода относятся кровотечения, ателектазы легкого, послеоперационная пневмония, эмпиема плевры и бронхиальные свищи.

12. Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения бронхоэктазий у детей наблюдаются в 70 – 75% случаев. Неудовлетворительные результаты не превышают 10 – 12%. В остальных случаях отмечается значительное улучшение, которое не может быть достигнуто при консервативном лечении.