Ответ №1

Задача №1

Ребенок, 5 месяцев, родился с массой 3200 г, длиной 50 см. С 1,5 месяцев получает искусственное вскармливание.

Болен 1 неделю. Появились вялость, отказ от еды, покашливание, выделения из носа, повышение температуры тела до 37,5 градусов. На фоне лечения на дому (капли внос, горчичники на грудную клетку, отхаркивающая микстура) состояние несколько улучшилось, но с 7-го дня болезни вновь ухудшение в виде усиления кашля, появления цианоза носогубного треугольника, «мраморности» кожных покровов, одышки. Назначен ампициллин. Состояние не улучшилось. Ребенка госпитализировали.При поступлении в больницу масса тела 6000г, рост 62 см. Температура тела 37,9 градуса. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Выражен акроцианоз, «мраморный» рисунок кожи. Частота дыханий 44 в 1 минуту. Дыхание аритмичное, отмечается втяжение межреберных промежутков на вдохе. Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: жесткое дыхание, при глубоком вдохе с обеих сторон, но больше слева, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 120 уд\мин. Живот мягкий, распластан, выражена «гаррисонова» борозда. Печень + 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 2-3 раза в день кашицеобразный, со слизью. Общий анализ крови: Гемоглобин – 100 г\л, Эр.- 3,8 х 10.12\л, Лейк - 13,6 х 10.9\л, п\я – 10%, с – 58%, л - 22%, м – 10%, СОЭ – 18 мм\час. Общий анализ мочи: количество – 50 мл, относительная плотность – 1010, слизи нет, лейкоциты 2-3 в п\зр., эритроцитов нет. Биохимический анализ крови: Общий белок – 60 г\л, глюкоза – 4,3 ммоль\л, холестерин – 6,2 ммоль\л, щелочная фосфатаза – 900 ммоль\л (норма – 220-820), кальций – 2,3 ммоль\л, фосфор – 1,1 ммоль\л.

ответ №1

1.Клинический диагноз: острая очаговая пневмония (внебольничная), среднетяжелая, гипотрофия 1 степени, анемия 1 степени, рахит 11 степени, подострое течение.

2.План обследования:

рентгенография грудной клетки

КЩР

Определить уровень сывороточного железа и латентную железосвязывающую способность сыворотки крови.

3.В гемограмме легкая анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

4.У ребенка имеется дефицит массы 13% /гипотрофия 1 степени/ и дефицит длины тела 2 см.

5.Больному рекомендуется следующее лечение:

антибактериальная терапия (цефазолин)

отхаркивающие средства (мукалтин или бромгексин)

витамины (С, кокарбоксилаза, В_5, В_6, Д₃)

кислород

обильное питье (отвар шиповника, регидрон)

ингаляции с отварами отхаркивающих трав

массаж грудной клетки

6. При острой пневмонии на рентгенограмме грудной клетки появляется инфильтрация легочной ткани и усиление легочного рисунка.

7. При острой пневмонии у детей ведущим является синдром острой дыхательной недостаточности.

8. Острая пневмония у детей считается внутрибольничной, если она развивается через 72 часа после начала пребывания ребенка в стационаре или в течение 72 часов после выписки из него.

9. При сегментарной пневмонии у детей в воспалительный процесс вовлекается весь сегмент, находящийся, как правило, в состоянии ателектаза.

10. Острой считается пневмония, если она разрешается в течение 6 недель.

11. К тяжелым пневмониям относятся ее формы, требующие интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности, или токсикоза, а также пневмонии, протекающие с осложнениями.

12. Внутривенно инфузионная терапия показана при тяжелом течении острой пневмонии у детей, при выраженном токсикозе, при снижении объема циркудирующей крови, при нарушении микроциркуляции, при угрозе ДВС-синдроме, при нейротоксикозе, при тяжелой эндогенной интоксикации.

Задача №10

Ребенок, 1 год заболел остро 2 дня назад, когда появились катаральные явления со стороны носоглотки, отмечался подъ­ем температуры тела до 37,4-37,7°С, появилась вялость, стал от­казываться от еды и питья. В доме старшая сестра больна ОРВИ. На тре­тьи сутки от начала заболевания температура тела повысилась до 39,8°С, стал беспокоить навязчивый кашель, появилось шумное свистящее дыхание.При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, отмечается пероральный цианоз, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук с участками укорочения в подлопаточных областях, при аускультации дыхание ослабленное, по всей поверхности грудной клетки на выдохе выслушиваются многочисленные крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД-42/мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС-140 в минуту, печень выступает из – под края реберной дуги на 3 см, селезенка не пальпируется.

общий анализ крови: Нв-121 г/л, эритр.-4,5¹²/л-16000, (эоз.-3, нейтр.-54, лф.-36, м-7), СОЭ-28 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский –1-2 п/з, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры – нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий -138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фос­фор - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6).

На рентгенограмме определяется значительное усиление легочного рисунка за счет выраженного сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярной инфильтрации и отека. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен, периферические отделы легких повышенной прозрачности.

Эталон ответа к задаче № 10

1.Диагноз: ОРВИ. Острый бронхиолит. ДН I – II

2.Диагноз поставлен на основании анамнеза (заболел остро с появления катаральных явлений, гипертермии) данных осмотра (состояние тяжелое, дыхание шумное свистящее, с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, дыхание при аускультации ослабленное, по всей поверхности грудной клетки на выдохе выслушиваются многочисленные крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы), данных рентгенологического обследования (усиление легочного рисунка за счет выраженного сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярной инфильтрации и отека, рисунок корней легких значительно усилен, периферические отделы легких повышенной прозрачности).

3.Острый бронхиолит – заболевание преимущественно детей раннего возраста (наиболее часто болеют дети в возрасте 5-6 месяцев).

4.Острый бронхиолит-вирусное заболевание. Чаще всего его вызывает респираторно-синтициальный вирус, реже - вирус парагриппа (чаще III типа), цитомегаловирус, аденовирус, микоплазма, хламидии.

5.Для острого бронхиолита характерно преимущественное воспаление слизистой мелких бронхов и бронхиол.

6.Тяжесть состояния ребенка определяется проявлениями дыхательной недостаточности.

7. Для определения степени дыхательной недостаточности оцениваются: цвет кожных покровов, частота дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, частота сердечных сокращений, отношение частоты пульса, к частоте дыхания, АД, поведение ребенка.

8.У ребенка 1 года частота дыхания в норме должна составлять 30-35/мин.

9.В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (16,0.10⁹/л), нейтрофилез (54 %, в норме до 32%), лимфопения (38%, в норме до 54%), ускорение СОЭ (28 мм/час).

10.Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с пневмонией, для которой характерны односторонность поражения, «локальность» и наличие теней инфильтративно-воспалительного характера в паренхиме легких при рентгенологическом обследовании.

Необходимо дифференцировать и с бронхиальной астмой. Отягощенная по аллергии наследственность, нечеткая связь начала заболевания с ОРЗ, хороший эффект после введения адреномиметиков –более характерен для бронхиальной астмы. При рецидивирующем бронхообструктивном синдроме проводят дифференциальный диагноз и с муковисцидозом, инородными телами, аспирационный пневмонией.

11.Лечение в стационаре. Лечение прежде всего направлено на коррекцию дыхательной недостаточности-назначают увлажненный кислород, кислородную палатку, показаны также аэрозоли 2% раствора гидрокарбоната натрия, с 5-10% глицерина, ацетилцистеина, трипсина, гидрокортизона.

Показано обильное питье. При резком обезвоживании и электролитных расстройствах используют инфузионную терапию. В то же время «влажные легкие»-признак правожелудочковой недостаточности-показания для назначения диуретиков, сердечных гликозидов.

Обосновано применение ингибиторов протеолитических ферментов-контрикала (500ЕД/кг 2-3 раза в сутки), гепаринотерапия (50 ЕД/кг подкожно 6 раз в сутки в течение недели с постепенным снижением дозы), внутривенное введение эуфиллина (2,4% раствор 0,3-0,4 мл/кг и далее 0,1-0,2 мл/кг каждые 4 часа). Противопоказаны седативные препараты из-за возможности угнетения дыхания. Необходимо назначить антибиотики, с учетом выраженного лейкоцитоза (16000), нейтрофилеза со сдвигом влево, СОЭ 28 мм/час-полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс) или цефалоспорины (цефазолин, клафоран). При улучшении состояния больного (уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, исчезновение лихорадки целесообразно использовать постуральный (позиционный) дренаж и вибрационный массаж.

12.Прогноз. Летальность при остром бронхиолите около 1-2%. Пневмония осложняет бронхиолит нечасто, ранняя антибиотикотерапия не меняет течения болезни. Приблизительно у половины детей, перенесших бронхиолит, развивается бронхообструктивный синдром. Установлена возможность длительного сохранения расстройств функции внешнего дыхания после перенесенного бронхиолита, через несколько лет у большинства из них снижена максимальная скорость выдоха, жизненная емкость легких. У части детей возникает бронхиальная астма.

Задача №20

Ребенок А., родился от первой беременности, протекавшей с гестозом второй половины на сроке гестации 31 неделя. Масса при рождении 1450 гр. Через 1 час после рождения появилась одышка до 78 в минуту с западением грудины на вдохе, втяжением межреберий. Ребенок при осмотре вялый, крик неэмоциональный, отмечается гипорефлексия, периоральный цианоз. При аускультации грудной клетки выслушиваются экспираторные шумы («экспираторное хрюканье»). Тоны сердца приглушены, тахикардия.- 170 в минуту Транспортирован в АРИТ новорожденных. Оценка по шкале Сильвермана 6 б. К концу первых суток переведен на ИВЛ (дотация кислорода во вдыхаемой смеси 35%).

Э талон ответа на ситуационную задачу № 20

1. Пневмопатия новорожденного: болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс синдром 1 типа).

2. Недоношенность III степени.

3. Так как ребенок недоношенный, причиной дыхательной недостаточности может быть болезнь гиалиновых мембран. Наличие характерных изменений на рентгенограмме подтверждает данный диагноз. Учитывая оценку по шкале Сильвермана, можно выставить среднюю степень тяжести.

4. Необходимы: режим кувеза, ИВЛ;

5. Показано применение искусственных сурфактантов эндотрахеально, подключение глюкокортикоидов парэнтерально.

6. Да, характерно.

7. Непропорциональное телосложение (относительно большая голова), мягкие, податливые кости черепа, физиологическая желтуха (держится дольше), ногти не доходят до конца пальцев, крипторхизм, симптом «нимфы».

8. Нет

9.Так как возможна задержка внутриутробного развития и роста.

10. ЧД – 40 в минуту, ЧСС – 140 в минуту.

11. ДН I степени одышка только при физической нагрузке легкая; ДН II степени – средней тяжести одышка в покое, ДН III степени тяжести; ДН IV – гипоксемическая кома.

12. Предотвращается спадение альвеол.

задача № 47

Мальчик К., 10 мес. Заболел остро 2 дня назад, когда отмечался подъем температуры до 37,5 – 37,7°С, появилась вялость. Мать ребенка больна ОРВИ.При осмотре врачом «скорой помощи» отмечается бледность кожи, резкое возбуждение ребенка, конечности холодные, температура - 39,8°С. При осмотре ребенок капризничает. Из носа слизистые выделения, зев ярко гиперемирован, разрыхлен, налетов нет. ЧД – 44 в 1 мин. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, проводится с обеих сторон, хрипы в легких не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости: правая на 0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя 2-е ребро, левая – на 1,0см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 140 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см нижениже реберной дуги. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявлено. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Общий анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр - 4,2 х 1О¹² г/л Ц.п. - 0,83; Л - 10,4 х 1О⁹ г/л; п/я - 4%, с/я - 32%, э - 1%, л - 56%, м - 7%, СОЭ - 14 мм/час, гипохромия ++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, рН - слабо кислая, удельный вес –1014, белок - нет; глюкоза – нет, эпителий плоский – 1-2 в п/зр., лейкоци­ты - 0-1 в п/з эритроциты – нет, цилиндры –нет, слизь – немного. Биохимический анализ крови: Общий белок - 75 г/л, мочевина – 4,7 ммоль/л, холестерин – 3,1 ммоль/л, калий – 4,3 ммоль/л, натрий – 134 ммоль/л, АЛТ – 0,12 ммоль/л, АСТ 0,18 ммоль/л, серомукоид – 0,18 ммоль/л (норма 0,20).

Эталон ответа к задаче 47

1. ОРВИ, гипертермический синдром.

2. Тяжесть состояния обусловлена выраженными катаральными явлениями, гипертермией, интоксикацией.

3. Развитию гипертермического синдрома способствовало: выброс катехоламинов ® активация моноцитов, макрофагов; выделение интерлейкина ® активация центров терморегуляции.

4. Заболевание вирусной этиологиии.

5. Этиологию заболевания могут подтвердить: мазок из зева и носоглотки на микрофлору, ан крови на вирусы.

6. Предрасполагающие факторы: контакт с больной матерью (ОРВИ), снижение иммунитета, бытовые условия.

7. Неотложные мероприятия: сделать литическую смесь – анальгин 50% -0,1 + димедрол 1% - 0,1 + папаверин 2% -0,1 в одном шприце в/м; обтереть ребенка полуспиртовым раствором и раздеть; можно дать парацетомол; можно холод на сосуды. Контроль температуры в динамике. Направить больного на стационарное лечение в инфекционную больницу. Необходимо назначение антибиотика, отхаркивающих средств, симптоматическая терапия.

8. На фоне высокой температуры могут появиться судороги, при них опасность остановки дыхания. Возможно присоединение ларинготрахеита, острого отита.

9. Ребенка необходимо показать инфекционисту, невропатологу.

10. Если у ребенка отмечалось ОРВИ с гипертермическим синдромом то медицинский отвод от прививок на 1 мес.

11. Повторить общий ан. крови, ан. мочи в динамике, рентгенография легких по показаниям.

12. При проведении неотложных мероприятий по снижению температуры и дальнейшем лечении прогноз для жизни данного ребенка благоприятный.

Задача №48

Бригадой скорой медицинской помощи в инфекционную больницу был доставлен Гриша М., 2,5 лет, с жалобами на повышение температуры до 39⁰С, затруднение дыхания, влажный малопродуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой, слизистые выделения из носа, плохой ночной сон, беспокойство.Из анамнеза - болен 2-й день, со слов мамы в гости приходил мальчик со слизистыми выделениями из носа. Объективно состояние средней степени тяжести, ребенок беспокойный, часто меняет положение тела, кожные покровы бледные, периоральный цианоз. В зеве умеренная гиперемия, носовое дыхание затруднено. Отмечается одышка до 50 в минуту с затруднением выдоха, раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно – коробочный звук, Аускультативно - влажные средне- и крупнопузырчатые, а также сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 120 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул, диурез не нарушены.

Проведено лабораторно-инструментальное обследование. В общем анализе крови - Нв-119 г/л, эритр.-4,4*10^12//л, лейкоциты 6,2*10⁹/л (эоз.-3, нейтр.-31, лф.-59 м-7), СОЭ-17 мм/час. На рентгенограмме органов грудной клетки выражены признаки вздутия лёгких: повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы. При исследовании газового состава крови - умеренная гипоксемия.

Эталон ответа к задаче 48

1. Острый обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 1-2 степени.

2. Выставлен на основании анамнеза (заболевание началось после контакта с ребенком, больным ОРВИ, с повышения температуры тела до З8⁰С, появления насморка, кашля, затрудненного дыхания), данных физикального осмотра (состояние средней степени тяжести, ребенок беспокойный, часто меняет положение тела, кожные покровы бледные, периоральный цианоз, выраженные катаральные явления, одышка до 50 в минуту с затруднением выдоха, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, коробочный звук при перкуссии, свистящие сухие, а также влажные хрипы при аускультации), данных лабораторно-инструментального обследования (на рентгенограмме - повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы, в общем анализе крови- лейкопения, лимфоцитоз, небольшое ускорение СОЭ, умеренная гипоксемия при исследование газового состава крови)

3. Можно выделить следующие синдромы: респираторный синдром (катаральные явления со стороны слизистых зева и носоглотки, кашель влажный, малопродуктивный, мокрота отделяется с трудом), синдром дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, одышка до 50 в минуту с затруднением выдоха, раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки), бронхолегочный и бронхообструктивный синдромы (перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание с удлиненным выдохом, жесткое, выслушиваются сухие, свистящие хрипы), интоксикационный синдром (повышение температуры до 38⁰С, плохой ночной сон, состояние средней степени тяжести, ребенок беспокойный, кожные покровы бледные).

4. Оценка функции внешнего дыхания - максимальная вентиляция легких (МВЛ) и жизненная емкость (ЖЕ) - имеют тенденцию к снижению или незначительно снижены. причем введение бронходилятаторов не оказывает на эти параметры существенного влияния, что позволяет дифференцировать обструктивный бронхит с 6ронхимальной астмой. Бактериологическое (посев мокроты) и бактериоскопическое (окраска по Граму) исследования мокроты. Серологические реакции для определения антител к вирусам.

5. Дифференциальный диагноз следует проводить с бронхиолитом, бронхопневмонией, острым простым бронхитом, бронхиальной астмой. При рецидивирующем бронхообструктивном синдроме проводят дифференциальный диагноз и с муковисцидозом, инородными телами, аспирационный пневмонией.

6. Наиболее частое осложнение-пневмония.

7. Лечение при острых бронхитах в большинстве случаев симптоматическое. Постельный режим до нормализации температуры тела. Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета. Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1). Восстановление носового дыхания. Используют сосудосуживающие препараты (оксиметазолин, тетризолин (тизин), ксилометазолин), в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или,, гипертрофии слизистой оболочки. Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора - парацетамол. 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах. Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол). Средства, способствующие эвакуации мокроты, назначают обычно внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора.: муко- и секретолитическое, отхаркивающее, противовоспалительное, уменьшающее отёк слизистой оболочки (бронхикум). Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь. Бронхолитическим действием обладают ß-адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропия бромид (атровент), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)) и метилксантины (препараты теофиллина, в том числе пролонгированные). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол, салметерол (серевент), формотерол (оксис турбухалер, форадил). Назначают также фенспирид (эреспал), обладающий бронхорасширяющим, противовоспалительным действием, снижающий реактивность бронхов, уменьшающий секрецию слизи, нормализующий мукоцилиарный клиренс. Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными,. Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа. Проводят также борьбу с дегидратацией, ацидозом, назначают витамины.

8. Из списка жаропонижающих препаратов исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Не рекомендуют из-за возможных побочных эффектов использовать кислоту ацетилсалициловую (аспирин) и натрия метамизол (анальгин).

9. Антибактериальная терапия в данном случае не показана. Антибактериальную и терапию назначают только по строгим показаниям: фебрильная лихорадка в течение 3 дней и более; нарастание признаков инфекционного токсикоза и дыхательной недостаточности; выраженная асимметрия физикальных данных; воспалительные изменения в анализах периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ). При выборе стартового препарата необходимо учитывать возраст больного и спектр предполагаемых возбудителей. Преобладание среди них чувствительных к пенициллину штаммов пневмококка позволяет использовать для лечения внебольничных инфекций препараты пенициллина и макролиды.

10. Физиотерапия (УВЧ-терапия, микроволновая терапии, УФО местно, 2-3 сеанса электрофореза на грудную клетку с 2% раствором эуфиллина, 0,1% раствором адреналина, после стихания процесса - диадинамические и синусоидальные модулированные токи).

11. Как правило, 10-12 дней, не более 3 недель.

12. Прогноз благоприятный.

Задача № 84

Вы – дежурный врач детского соматического стационара. У ребенка 2-х лет, находящегося на лечении по поводу острой правосторонней пневмонии, резко ухудшилось общее состояние: ребенок беспокоен, гипертермия до 39⁰С, выражена одышка, цианоз носогубного треугольника, частота дыхания 50 дыхательных движений в минуту, пульс 130 ударов в минуту. При осмотре выражение лица страдальческое, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии отмечается смещение границ средостения влево, справа в нижних отделах притупление перкуторного звука до 5 ребра, выше – с коробочным оттенком, при аускультации дыхание справа резко ослаблено. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови отмечаются выраженные воспалительные изменения, снижение общего белка и белковых фракций в протеинограмме, снижение альбумин-глобулинового индекса. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции правое легочное поле с уровнем жидкости до проекции 5 ребра, выше газ. Правое легкое коллабировано. Выраженное смещение органов средостения в левую сторону.