Методика определения, понятие о контурах сердца

Как известно, сердце, расположенное анатомически в переднем средостении, нижнее своей поверхностью прилегает к куполу диафрагмы, а сверху оказывается как бы «подвешенным» на сосудистом пучке, в который входят верхняя полая вена, восходящий отдел аорты и легочная артерия. Проекция сердца и сосудистого пучка на переднюю поверхность грудной клетки образует соответственно правый и левый контуры. При этом правый контур (в направлении сверху вниз) представлен верхней полой веной (до III ребра), а ниже – правым предсердием. Левый контур проекции сердца составляют: левая часть дуги аорты, легочная артерия, ушко левого предсердия и узкая полоска левого желудочка. Спереди сердце представлено, в основном, правым желудочком, тогда как большая часть левого предсердия и левого желудочка на переднюю поверхность грудной клетки не проецируются и направлены кзади.

Перкуторно (по переходу ясного легочного звука в притупленный) определяют границы относительной тупости сердца, соответствующие истинным контурам проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки, покрытым легкими, и границы абсолютной тупости сердца (по переходу притупленного звука в тупой), отражающие переднюю поверхность сердца, не прикрытую легкими. Перкуссия сердца может проводиться как при горизонтальном, так и при вертикальном положении больного.

Границы относительной тупости сердца определяют последовательно справа, слева, а затем – сверху. Такой порядок является более удобным, хотя некоторыми авторами предложен и другой вариант: справа, сверху, а затем слева.

При определении правой границы относительной тупости сердца вначале устанавливают высоту стояния правого купола диафрагмы, которая, как известно, влияет на положение сердца и соответствует нижним границам правого легкого. С указанной целью определяют эту границу по правой среднеключичной линии (см. раздел перкуссии легких). После установления искомой границы переносят палец-плессиметр в вышерасположенное межреберье, поворачивают его (против хода часовой стрелки) на 90⁰, так чтобы он был расположен параллельно правой границе относительной тупости сердца, и ведут перкуссию по межреберью по направлению к краю грудины.

Хотелось бы обратить внимание на одну ошибку, которую нередко допускают студенты при определении правой границы относительной тупости сердца. Как известно, нижняя граница правого легкого по правой среднеключичной линии соответствует в норме обычно VI ребру, при этом палец-плессиметр в момент ее нахождения оказывается, как правило, в шестом межреберье. Студенты, запомнив правило, согласно которому палец-плессиметр после установления нижней границы правого легкого по среднеключичной линии переносится на одно межреберье выше, переносят палец-плессиметр вверх в соответствии с этим правилом, оказываются в пятом межреберье и, повернув палец, продолжают перкуссию по пятому межреберью в медиальном направлении.

Между тем, при обычном уровне стояния диафрагмы перкуссию правой границы относительной тупости сердца нужно проводить не в пятом, а в четвертом межреберье. Дело в том, что если перкутировать в пятом межреберье, то кнутри от правой окологрудинной линии палец-плессиметр натолкнется на верхнюю границу печеночной тупости, которая, естественно, не позволит правильно определить правую границу относительной тупости сердца. При высоком стоянии диафрагмы (например, у гиперстеников) перкуторное определение правой границы относительной тупости сердца приходится даже иногда проводить в третьем межреберье. Лишь при низком стоянии диафрагмы перкуссия ведется в пятом межреберье. Таким образом, если в момент установления нижней границы правого легкого по среднеключичной линии палец-плессиметр оказался в шестом межреберье, то переносить его для определения правой границы относительной тупости сердца нужно не в пятое межреберье, а в четвертое.

Сила перкуторного удара при определении границ относительной тупости сердца зависит обычно от толщины грудной стенки. Поэтому у тучных людей перкуссия должна быть более громкой, а у худощавых пациентов, наоборот, более тихой. Важно, чтобы перемещение пальца-плессиметра по направлению к грудине осуществлялось «маленькими шажками» (на ширину пальца-плессиметра), что позволяет избежать ошибок при нахождении искомой границы. Отметка в месте перехода ясного легочного звука в притупленный делается по краю пальца, обращенного в сторону ясного звука. В норме при определении в четвертом межреберье правая граница относительной тупости сердца располагается на 1см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том же межреберье, где была отмечена локализация верхушечного толчка. При этом палец-плессиметр располагается параллельно границе сердца (т.е. вертикально) кнаружи от верхушечного толчка. Если верхушечный толчок пальпаторно обнаружить не удалось, то перкуссию проводят в пятом межреберье в медиальном направлении (к левому краю грудины), начиная от передней подмышечной линии. В норме левая граница относительной тупости сердца располагается в пятом межреберье на 1 – 1,5см кнутри о левой среднеключичной линии.

При определении левой границы относительной тупости сердца (в тех случаях, когда больной находится в горизонтальном положении, а врач соответственно сидит на стуле рядом с кушеткой) необходимо внимательно следить за положением пальца-плессиметра. На первых порах студентам сложно бывает расположить палец-плессиметр строго вертикально (в лучшем случае он располагается под углом 45⁰, а худшем – вообще горизонтально). Говоря обычно, что им «не хватает рук», студенты стремятся нередко исправить положение тем, что пытаются встать и продолжить перкуссию стоя. Между тем, выход из создавшейся ситуации часто бывает достаточно простым: можно просто попросить больного подвинуться к краю кровати и, в свою очередь, переставить стул ближе к ее головному концу.

Верхнюю границу относительной тупости сердца определяют, перкутируя параллельно левому краю грудины, отступив от него 1см кнаружи. В норме верхняя граница относительной тупости сердца, представленная контуром легочной артерии и ушком левого предсердия, располагается на III ребре. При определении верхней границы относительной тупости сердца студенты иногда делают ошибку, пытаясь перкутировать не по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины, а по левой окологрудинной линии. Конечно, и здесь можно будет найти границу, отражающую переход ясного легочного звука в притупленный (обычно в третьем межреберье). Но соответствовать эта отметка будет не нужной нам верхней границе, образованной легочным стволом и ушком левого предсердия, а начинающемуся контуру левого желудочка.

Отметив правую и левую границы относительной тупости сердца, определяют ее поперечник. Для этого от найденных точек опускают как бы два перпендикуляра на переднюю срединную линию (обычно справа – в четвертом, а слева – в пятом межреберьях), измеряя затем полученные отрезки справа (обычно 3 – 4см) и слева (8 -9см) и суммируя полученные величины. В норме поперечник относительной тупости сердца составляет 11 – 13см.

Если определить границы относительной тупости сердца справа в третьем, четвертом и пятом межреберьях, а также границы сосудистого пучка справа и слева во втором межреберье (см. ниже) и соединить полученные точки таким образом, чтобы образовались соответственно правый и левый контуры, то мы будем иметь представление о конфигурации сердца. При этом особое внимание обращают на угол, который образуется по левому контуру (обычно в третьем межреберье на 2 см кнаружи от левого края грудины) между наибольшей дугой ушка левого предсердия и выпуклой кнаружи дугой начавшегося контура левого желудочка (так называемая талия сердца). В норме этот угол должен быть тупым.

В тех случаях, когда происходит расширение левого предсердия, указанный угол увеличивается, становится менее заметным, а иногда и совсем исчезает («талия сердца сглаживается»). Обычно этому соответствует также смещение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия и правого желудочка. Образующаяся при этом конфигурация сердца носит название митральной. Напротив, при значительной гипертрофии и дилатации левого желудочка границы относительной тупости сердца смещаются кнаружи, а угол между ушком левого предсердия и контуром левого желудочка становится прямым («талия сердца подчеркнута») и сердце приобретает аортальную конфигурацию (сердце в форме «сапога» или «сидящей утки»). При скоплении большого количества жидкости в полости перикарда (экссудативном перикардите, получающаяся при перкуссии конфигурация сердца напоминает треугольник («крышу домика с трубой»).

При перкуторном определении границ абсолютной тупости сердца ориентируются на переход притупленного звука в тупой. Поскольку обнаружить такой переход бывает не всегда легко, при определении границ абсолютной тупости сердца пользуются методом тихой (а еще лучше – тишайшей) перкуссии.

При определении правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр устанавливают параллельно краю грудины соответственно найденной границе относительной тупости сердца (1см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье) и ведут тишайшую перкуссию влево, продолжая находиться на уровне четвертого межреберья, до полного исчезновения перкуторного звука. В норме правая граница абсолютной тупости сердца располагается по левому краю грудины.

При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр устанавливают также вертикально кнаружи от найденной

предварительно левой границы относительной тупости сердца и ведут в том же межреберье (т.е. обычно в пятом) в медиальном направлении тишайшую перкуссию до полного исчезновения звука. Отметка при этом делается по краю пальца, обращенного в сторону притупленного звука (т.е. по наружному). В норме левая граница абсолютной тупости сердца располагается на 2 – 2,5см кнутри от левой среднеключичной линии, хотя иногда может и совпадать с левой границей относительной сердечной тупости.

Верхнюю границу абсолютной тупости сердца перкутируют по той же линии, что и при определении верхней границы относительной тупости сердца, также используя метод тишайшей перкуссии. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца находится на уровне IV ребра.

Определив левую и правую границы абсолютной тупости сердца, измеряют ее поперечник. В норме поперечник абсолютной тупости сердца соответствует длине перпендикуляра опущенного из точки, указывающей на левую границу абсолютной тупости сердца, на левый край грудины и составляет обычно 5 – 5,5см.

В тех случаях, когда при обычной методике перкуссии не удается определить границы абсолютной тупости сердца, некоторые авторы рекомендуют установить палец-плессиметр в центр абсолютной тупости (обычно в пятом межреберье на 1 -2см кнаружи от левого края грудины) и вести тихую перкуссию вправо и влево, отмечая переход тупого звука в притупленный. Однако обнаружить такой переход чаще бывает сложнее, чем найти переход притупленного звука в тупой.