Лечение. Выбор метода лечения стеноза левого атриовентрикулярного от­верстия определяется тяжестью состояния больных

Выбор метода лечения стеноза левого атриовентрикулярного от­верстия определяется тяжестью состояния больных, степенью нарушения гемодинамики, стадией развития заболевания.

В I стадии заболевания больному операция не показана. Во II стадии операция дает наилучшие результаты, предотвращая прогрессирование про­цесса (выполняют катетерную баллонную вальвулопластику левого предсердно-желудочкового клапана или закрытую комиссуротомию). В III ста­дии оперативное лечение является необходимым, хотя сроки, при которых операция наиболее эффективна, уже пропущены; лекарственная терапия дает временный положительный эффект. В IV стадии еще возможно прове­дение операции, однако риск ее значительно возрастает; при лекарственной терапии наблюдается незначительный эффект. В V стадии заболевания про­водят лишь симптоматическое лечение.

При отсутствии выраженных фиброзных изменений створок и кальциноза клапана у больных с синусовым ритмом производят закрытую митраль­ную комиссуротомию. Пальцем или специальным инструментом (комиссуротомом, дилататором) разделяют спайки по комиссуре и устраняют подклапанные сращения. При левостороннем доступе к сердцу палец для раз­деления створок вводят через ушко левого предсердия, предварительно на­ложив кисетный шов на его основание. В случае необходимости для расши­рения митрального отверстия в левый желудочек вводят дилятатор через бессосудистый участок его верхушки. При правостороннем доступе палец и инструмент вводят через межпредсердную борозду. Если в процессе опера­ции выявлен тромб в левом предсердии, обширный кальциноз клапана, ус­тановлена неэффективность попытки закрытой комиссуротомии или возни­кает недостаточность клапана после дилатации митрального отверстия, то переходят к открытой коррекции клапана в условиях искусственного кро­вообращения. При выраженных изменениях клапана, обусловленных каль-цинозом и сопутствующей регургитацией, показано его протезирование.

В некоторых клиниках производят баллонную дилатацию с помощью баллончика, проведенного на катетере в левое атриовентрикулярное отвер­стие. Катетер с пластиковым баллончиком вводят в левое предсердие путем транссептальной пункции. Диаметр баллончика соответствует нормальному для данного пациента диаметру левого атриовентрикулярного отверстия. Баллончик устанавливают в отверстии и раздувают жидкостью под давлени­ем до 5 атм. Осуществляется закрытая митральная комиссуротомия.

Пластическая операция на левом предсердно-желудочковом клапане про­водится на открытом сердце в условиях кардиоплегии. Оперативное вмеша­тельство предусматривает восстановление функций створок и подклапанных структур. При выраженных изменениях клапана, обусловленных кальцинозом и сопутствующей регургитацией, выполняют его протезирование.

Наилучшие результаты комиссуротомия дает при проведении оператив­ного вмешательства во II—III стадиях, когда вторичные изменения во внут­ренних органах, связанные с недостаточностью кровообращения, имеют об­ратимый характер.

Все больные после оперативных вмешательств должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лече­ние во избежание обострения процесса, рестеноза или недостаточности кла­пана, при появлении которых может возникнуть необходимость повторного оперативного вмешательства.

///**///

Оперативное лечение показано в плановом порядке при гемодинами-чески значимом митральном стенозе, даже если симптоматика порока выражена минимально. Риск операции составляет примерно 1%, и на ранней фазе развития митрального стеноза обычно более показана реконструкция, чем трансплантация (90%). Наличие системной эмболии служит показанием к операции, поскольку эмболия обычно бывает повторной. Очень важно, что митральный стеноз может быть с успехом прооперирован независимо от степени выраженности ЛСС. Левый желудочек при чистом митральном стенозе защищен, а после операции во многих случаях ЛСС снижается.

Различные варианты реконструкции (комиссуротомия, вмешательство на подклапанном аппарате) всегда предпочтительней трансплантации клапана. В этом случае сохраняется функция ЛЖ и отсутствуют осложнения, характерные для имплантированного протеза. Открытая, точная реконструкция на фоне искусственного кровообращения явно предпочтительней «слепой», закрытой, комиссуротомии. Доступ стандартный — срединная стернотомия. Разрез делается на левом предсердии по интра-предсердной бороздке и продолжается под входы верхней и нижней полых вен. Используют постоянный ретрактор. Тромб удаляют и ушко левого предсердия может быть ликвидировано. Оценивают состояние митрального клапана. Комиссуротомия и реконструкция могут быть выполнены, если створки клапана эластичны и может быть получено адекватное открытие митрального отверстия. Успешная пластика митрального стеноза чаще всего реализуется, если операция осуществляется достаточно рано. Комиссуротомия завершают наложением подтягивающих швов на створки клапана и мобилизацией тканей клапана и подклепанного пространства. После прекращения этапа операции под искусственным кровообращением произведенную реконструкцию оценивают проведением внутриоперационной трансэзофагеальной эхокардиографии или путем прямого измерения трансклапанного градиента. Выраженный остаточный стеноз (градиент 5-7 мм) или регургитация требуют дополнительных реконструктивных манипуляций или трансплантации клапана.

Если реконструкцию сделать невозможно, то выполняют трансплантацию биопротеза или механического клапана. При рассечении клапана необходимо сохранить хорду, соответствующую задней створке, для сбережения конфигурации и функции ЛЖ. Кроме того, есть соображения, что сохранение задней створки служит профилактикой разрыва ЛЖ в раннем послеоперационном периоде. Наложение швов при трансплантации клапана должно производиться с большой тщательностью, чтобы избежать повреждения a. circumflexa (сзади) и проводящих волокон (спереди). Как и при реконструкции, следует не забывать об извлечении воздуха из всех камер сердца перед «пуском» левого желудочка.

Антибактериальную терапию проводят в ходе оперативного вмешательства и продолжают до тех пор, пока не будут извлечены все внутрисердеч-ные магистрали. Антикоагулянтная терапия начинается в течение первых 3 дней. При использовании биопротеза терапия варфарином может быть прекращена спустя 3 мес, если восстановился нормальный синусовый ритм и размеры левого предсердия уменьшились. В настоящее время идеальных протезов для внутрисердечной имплантации не существует. Механические клапаны стойкие, но тромбогенные, с примерной частотой тромбоэмболии 4% в расчете на пациента в год. Частота тромбоза, связанного с наличием трансплантата в сердце, составляет около 1% в год, и поэтому больному показана пожизненная антикоагулянтная терапия с соответствующим риском свойственных ей осложнении. Состояние биопротезов клапанов, однако, ухудшается с течением времени, через 10 лет примерно 20-40% трансплантированных биопротезов могут потребовать замены. В целом больным до 60 лет, которые с успехом могут принимать варфарин, показана трансплантация металлического клапана. Более старшим по возрасту пациентам чаще трансплантируют биопротезы.

Прогноз после вальвулопластики очень хороший. Отсутствие необходимости в повторной операции основывается на устранении остаточной турбулентности после удачной реконструкции. Можно прогнозировать более 80% вероятности отсутствия необходимости в повторной операции в течение 10 лет с послеоперационной летальностью около 2%. Прогноз при трансплантации митрального клапана хуже, возможно, из-за подбора больных и из-за выраженности функциональных дефектов ЛЖ до операции.

При трансплантации как металлического клапана, так и биопротеза деталь ность составляет.в среднем 2% в год в зависимости от предоперационного функционального состояния.