Эпикриз

Поступил 10.09.06 с жалобами на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании;

на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела

(максимальная температура тела 39,6); на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки; на нарушение сна (чуткий и тревожный сон); на общую слабость в течение дня и снижение аппетита.

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.

После проведенных исследований: общий анализ крови (ускорение СОЭ до 18 мм/ч), общий анализ мочи (без патологических отклонений) и отрицательный результат исследования мазков на BL предварительный диагноз подтвержден.

Назначено лечение: -антибактериальная терапия

-дезинтоксикационная терапия (оральная)

-местное лечение: полоскание гипертоническим раствором и

растворами антисептиков

В настоящее время пациент отмечает улучшение состояния: головная боль не беспокоит, аппетит улучшился, сон нормализовался. Лечение по плану. Запланирована консультация физиотерапевта.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Г.

При осмотре больной предъявляет жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела

(максимальная температура тела 39,6); на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки; на нарушение сна (чуткий и тревожный сон); на общую слабость в течение дня и снижение аппетита.

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Температура на момент осмотра 37,6⁰ С.

Кожные покровы смуглые, умеренной влажности, эластичность кожи сохранена.

Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный, чдд 17 в минуту.

Экскурсия грудной клетки 6 см.

При пальпации грудной клетки ригидности не выявлено.

Болезненности при пальпации межреберных промежутков нет.

Голосовое дрожание без патологических изменений с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон легочной звук.

Аускультативно везикулярное дыхание.

Сердечный горб и ограниченные выпячивания грудной клетки в области сердца не выявляются. Пульсации в области сердца нет. Видимая пульсация во внесердечной области отсутствует. Симптом кошачьего «мурлыканья» отсутствует.

Пульс на руках синхронный, дефицит пульса не определяется. Пульс ритмичный, умеренного напряжения, скорый, полный, средней силы.

Ps = 88 в минуту.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 7 см.

При аускультации: тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, налет снимается шпателем, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Со слов пациента стул и диурез не нарушены.

План обследования и лечения по листу назначений.

Г.

Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня; на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки; на нарушение сна (чуткий и тревожный сон); на общую слабость в течение дня и снижение аппетита.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Температура на момент осмотра 36,6⁰ С.

ЧДД 17 в минуту, дыхание везикулярное.

ЧСС 76 в минуту, тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Со слов пациента стул и диурез не нарушены.

Проведенные исследования: общий анализ крови (ускорение СОЭ до 18 мм/ч), общий анализ мочи (без патологических отклонений).

Лечение по листу назначений.

Г.

При осмотре пациент отмечает улучшение состояния: головная боль не беспокоит, аппетит улучшился, сон нормализовался, другие симптомы сохраняются.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Температура на момент осмотра 36,9⁰ С.

ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное.

ЧСС 72 в минуту, тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Со слов пациента стул и диурез не нарушены.

Планируется консультация физиотерапевта.

Лечение по листу назначений.

Г.

Пациент отмечает улучшение состояния: головная боль не беспокоит, аппетит улучшился, сон нормализовался, другие симптомы также несколько уменьшились.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное.

Температура на момент осмотра 36,2⁰ С.

ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное.

ЧСС 70 в минуту, тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Со слов пациента стул и диурез не нарушены.

Исследование мазков на BL – отрицательно.

Лечение по листу назначений.

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСККИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ

БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

МЕДИКОПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой, профессор В.М. Гранитов