Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб:

-на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании;

-на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела

(максимальная температура тела 39,6);

-на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки;

-на нарушение сна (чуткий и тревожный сон);

-на общую слабость в течение дня;

-снижение аппетита.

Можно выделить следующие синдромы:

1. Общеинтоксикационный синдром.

Жалобы на слабость, недомогание, плохой сон, снижение аппетита, головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела.

Объективно: на момент осмотра температура тела 37,4 (максимальное повышение температуры тела до 39,6 С)

2. Болевой синдром.

Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании.

Объективно: Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, налет снимается шпателем, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Учитывая, острое начало заболевания, также на основании выделенных синдромов, данных эпид.анамнеза заболевания (переохлаждение) и данных объективного осмотра

наличие характерных симптомов в течение 4 дней, а также факторов риска, выделенных из анамнеза жизни: частые простудные заболевания, можно поставить диагноз:

Лакунарная ангина.

Перитонзилит, так как имеется выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Так как имеются выраженные симптомы интоксикации, явления перитонзилита и гнойные налеты, но нет явлений некроза, то можно думать о средней степени тяжести заболевания.

Предварительный диагноз: Лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями

перитонзилита.