Эталоны ответов. Ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний

1. а 2. б 3. а 4. б 5. г 6. г 7. в 8. в 9. б 10. г

Ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний

Задача № 1

Больной С., 36 лет, доставлен в стационар бригадой скорой помощи. Состояние тяжелое. Синдром расстроенного сознания: на вопросы не отвечает, взгляд отсутствующий, дезориентирован. Слабоположительные менингеальные симптомы, температура тела 40,5⁰. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. При осмотре ротовой полости на миндалинах, верхнем небе, слизистых полости рта язвы, покрытые гнойными пленками. Увеличены подчелюстные лимфоузлы, ЧД 26 в мин. В легких везикулярное дыхание, АД 110/70 мм. рт. ст., ЧСС 130 в мин. Сердечные тоны повышенной звучности, ритм правильный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Со слов жены больной страдает полиартритом, месяц назад выписался из больницы, где получал противовоспалительные препараты. Самостоятельно бесконтрольно принимал анальгин, ибупрофен. Накануне появились боли в горле, повысилась температура, проявилось неадекватное поведение.

В анализе крови, взятом в приемном отделении: Эр - 4,8*10¹²; Л - 1,5*10⁹; Нв-123 г/л; Э - 2; П- 10; С - 76; Л- 10, мон- 2; СОЭ - 14 мм/час.

С чем связано развитие такого состояния? Какова дальнейшая тактика врача?

Задача № 2

Больной М., 44 лет, по профессии водитель, был выписан из стационара, где в течение 20 дней лечился с диагнозом ревматоидный артрит, активность I., преимущественно суставная форма, медленно прогрессирующее течение, НФС - 0. После выписки из стационара была назначена поддерживающая терапия индометацином по 25 мг 2 раза в день. На 16 день больной пострадал в автокатастрофе, причиной которой явилось резкое снижение внимания.

С чем связано резкое снижение внимания водителя?

Задача №3

В стационар обратилась женщина 30 лет с жалобами на боли в суставах, мышечную слабость, головную боль, эмоциональную лабильность, эрозии на верхнем небе. Объективно: Стойкая деформация лучезапястных суставов по типу «шеи лебедя», эритематозный дерматит на лице, «бабочка» на носу и щеках. Данные лабораторных исследований: СОЭ – 45 мм/ч, Лейкоциты – 1.9*10⁹/л, эритроциты – 2.3 *10¹²/л, Нв- 98 г/л, ЦП- 0.8. В биохимическом анализе крови - увеличение серомукоидов, уровня СРБ, также обнаружены LE-клетки. Клинический диагноз его обоснование и дифференциальная диагностика, принципы лечения данного заболевания.

Задача №4

Больная Р., 25 лет, беременность 11 недель, по поводу ОРВИ принимала ацетилсалициловую кислоту в дозе 2 г/сут. в качестве жаропонижающего средства. Какой эффект оказывает прием ацетилсалициловой кислоты на плод в разные сроки беременности, возможные осложнения.

Задача №5

Больная 65 лет обратилась к врачу с жалобами на боль в горле и за грудиной при глотании, изжогу. При ФГДС выявлена эрозия пищевода.

При расспросе больной выяснилось, что год назад у нее был выявлен псориатический артрит, по поводу которого пациентка принимает дексаметазон по 0.5 мг 1 раз в день и для уменьшения болей в суставах диклофенак по 100 мг 1 раз в сутки. Каковы возможные осложнения (со стороны ЖКТ), механизм возникновения и препараты применяемые для лечения данной патологии.

Задача №6

Больная Т., 55 лет., на протяжении 10 лет страдает ревматоидным артритом, по поводу которого систематически получает интермиттирующую схему глюкокортикоидной терапии. Со слов больной в течение полугода отмечает периодическое повышение артериального давления до 200 и 120 мм. рт.ст. Участковым терапевтом назначен энап в дозе 2.5 мг. в сутки. Прием препарата и повышение дозы до 10 мг в сут. не дали значимого терапевтического эффекта. В чем заключается причина возникновения данной патологии, возможный механизм резистентности к гипотензивной терапии у больной.

Задача №7

Больная М., 53 лет., поступила в травмпункт поликлиники с переломом шейки бедра. Из анамнеза выяснено, что за последние 2 года больная неоднократно госпитализировалась с переломом костей предплечья. Также выявлено, что больная длительное время получала по поводу ревматоидного артрита непрерывную схему лечения преднизолоном в дозе 2.5 мг в сутки. Объективно: ожирение II степени по абдоминальному типу, лунообразное лицо. АД при осмотре – 180 и 100 мм.рт.ст.

С чем связано частое появление переломов у данной больной, чем объясняется механизм возникновения подобного состояния.

Задача №8

Больная Р., 35 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на повышение температуры тела в последние 5 дней до 38⁰С, слизистые выделения из носа, непродуктивный кашель, боли в горле при глотании, слабость, головную боль. Заболевание началось остро. Больная принимала амбулаторно- парацетомол 200 мг, бисептол, горячее питье.

В чем заключается неадекватность проводимой терапии? Препараты какой группы следовало назначить и в какие сроки от начала заболевания?

Задача №9

Больной М, 30 лет, доставлен бригадой скорой мед. помощи в ЦРБ с диагнозом: Внебольничная бронхопневмония, тяжелой степени, острый период. Осл. ДН 2. В условиях стационара в качестве этиотропной терапии больному назначен цефазолин, в качестве патогенетической терапии – Т-активин. На фоне проводимой терапии в течение суток состояние больного с отрицательной динамикой: нарастали явления дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока. Больной переведен в реанимационное отделение.

В результате чего произошло ухудшение состояния больного, рациональность фармакотерапии, каковы основные принципы тактики лечения данного больного?

Задача №10

Больная Г., 45 лет., страдает ревматоидным артритом в течение 2 лет. В качестве базисной терапии получает метотрексат 25 мг 1 раз в неделю параллельно с приемом фолиевой кислоты 1 г/сут. кроме дня приема метотрексата в течение 2 мес. На рентгенограмме кистей отмечается прогрессивная околосуставная деструкция: образование эрозий, околосуставной остеопороз, нечеткость контуров суставов. Врачом было принято решение, учитывая резистентность к проводимой терапии стандартным базисным препаратом, добавить в схему лечения инфликсимаб.

Рациональность фармакотерапии ее обоснование. Какие необходимые обследования следует провести больной перед началом терапии моноклональными АТ к ФНО-а? Какие эффекты следует ожидать от проводимой терапии?

Ответы к ситуационным задачам:

1. У больного медикаментозный агранулоцитоз, вызванный бесконтрольным приемом анальгина. Необходимо госпитализировать больного в ламинарную палату, назначить кортикостероиды и антибиотики.

2. Резкое снижение внимания связано с побочным действием лекарственного препарата- индометацина, в связи с чем лицам подобных профессий его не назначают.

3. СКВ, генерализованная форма, активность II, быстро прогрессирующее течение. Диагноз выставлен на основании объективных данных и данных лабораторных исследований. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями соединительной ткани, такими как РА, системная склеродермия. Для лечение данной больной оправдано назначение средних доз глюкокортикоидов, с постепенным снижением до поддерживающей дозы, абсолютным показанием для назначения высоких доз Гк, является

4. При приеме в первом триместре беременности, аспирин оказывает тератогенный эффект на плод, что может привести к расщеплению верхнего неба у плода. Примем препарата в последние сроки беременности может грозить развитием у ребенка билирубиновой энцефалопатии, вследствие способности салицилатов вытеснять билирубин из связи с альбумином.

5. Со стороны ЖКТ длительное применение НПВС может привести к развитию НПВП-индуцированной гастропатии. Вследствие снижения секреции слизи, уменьшения синтеза бикарбонатов, защитных простагландинов, связанные с ингибированием ЦОГ1. Наиболее адекватная терапия представлена назначением ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол) в стандартной дозе, либо препаратов-аналогов ПГ Е (мизопростол), на фоне отмены НПВС.

6. Возможной причиной развития резистентности к гипотензивной терапии, стало длительное применение глюкокортикоидов, связанное с лечением РА. В результате задержки жидкости в организме, вследствие увеличения реабсорбции натрия и воды, произошло увеличение плотности и чувствительности адренорецепторов в сердце и сосудах, усиление прессорного влияния ангиотензина 2, что и привело к повышению уровня АД.

7. Длительный прием глюкокортикоидов приводит к уменьшению всасывания ионов кальция с пищей, уменьшение содержания их в костной ткани, повышение экскреции с мочой. В результате, пониженного содержания кальция в костной ткани развился остеопороз, с чем и связаны частые переломы костей.

8. У больной клиника ОРВИ. Лечение комбинированными антибактериальными препаратами (бисептол) в данном случае не оправдано. Наиболее эффективно было бы назначить в ранние сроки заболевания (в первые 3 сут) противовирусные препараты – индукторы интерферона (арбидол, амиксин, анаферон).

9. В результате назначения иммуномодуляторов произошло ухудшение состояния, так как при их использовании при острых бактериальных и вирусных инфекциях, происходит массивный выброс выброс высвобожденных токсинов из разрушенных инфицированных клеток. При лечении следует провести инфузионно-дезинтоксикационную терапию, симптоматическую терапию, плазмаферез, а при необходимости гемодиализ.

10. Тактика верна, так как быстро прогрессирующее течение заболевания, а также резистентность к терапии метотрексатом являются показанием к назначению данной группы препаратов. При проведении соответствующей терапии наступит замедление прогрессирования костно-суставной деструкции и стойкой ремиссии. Перед началом терапии моноклональными АТ следует провести обследование на наличие туберкулезного процесса.

Место проведения самоподготовки:

Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных.

Учебно-исследовательская работа студентов по теме: Клиническая фармакология стероидных, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств цитостатиков и иммунодепрессантов, проводится в учебное время.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1. Оценка эффективности и безопасности применения стероидных, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, цитостатиков и иммунодепрессантов по картам стационарных больных и написание алгоритма

2. Составление и проведение реферативных сообщений по особенностям рационального применения стероидных, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, цитостатиков и иммунодепрессантов у больных в стационарах.

3. Работа с основной дополнительной литературой