Конечный уровень подготовки. 1. Анатомию и физиологию органов грудной клетки

6.1. Студент должен знать:

1. Анатомию и физиологию органов грудной клетки.

2. Классификацию ТГК.

3. Этиологию и патогенез ТГК.

4. Основные клинические проявления закрытой и открытой травмы грудной клетки.

5. Современные методы диагностики и лечения ТГК.

6. Виды и методы профилактики.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

Содержание темы.

Повреждения грудной клетки делят на открытые (ранения) и закрытые. Обязательным компонентом открытой травмы является нарушение целостности кожных покровов. В зависимости от наличия повреждения париетального листка плевры ранения грудной клетки делят на проникающие и непроникающие. У большинства госпитализированных с открытой травмой груди наблюдаются проникающие повреждения (50-67%).

В практической деятельности применяют следующую классификацию открытой травмы грудной клетки (Е.А. Вагнер, 1981).

Проникающие ранения грудной клетки делят на:

- колото-резанные, огнестрельные;

- односторонние, двусторонние, множественные;

- осложненные пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом.

Классификация закрытых повреждений грудной клетки (Е.А. Вагнер, 1981)

- без повреждения внутренних органов;

- с повреждениям внутренних органов;

- без повреждения скелета грудной клетки;

- с повреждением скелета грудной клетки;

- изолированные;

- сочетанные.

Клиническая симптоматика. Объем и длительность обследования больных с повреждениями грудной клетки зависит от степени, уровня компенсации систем дыхания и кровообращения. Диагностические возможности при их компенсации более широкие; применяются лабораторные, функциональные, рентгенологические и инструментальные методы исследования, целью которых является установление точного диагноза, что позволяет не только определить тактику, но и дает возможность проводить профилактику вероятных осложнений. Чем тяжелее состояние больного, тем более ограниченно время обследования. При декомпенсации функций эффективность предоставленной помощи во многом зависит от сокращения этапов перемещения потерпевшего; важным в этом случае является перевод пациента из приемного отделения в операционную с проведением всех лечебно-диагностических процедур на операционном столе при готовности к выполнению неотложного оперативного вмешательства. В экстремальной ситуации большую ценности приобретают объективные методы диагностики: рентгенологические, эндоскопические, пункции полостей. Целесообразность и последовательность их выполнения должны быть строго обоснованы и направлены не только на выявление характера и локализации повреждения, но и на экстренное устранение или смягчение последствий травмы.

Анамнез. Нужно установить механизм травмы, время, которое прошло после несчастного случая, выявить симптомы повреждения внутренних органов: характер дыхания, кашля, кровохарканья, боли в груди, была ли потеря сознания, а также ориентироваться на возможные повреждения других отделов тела.

Осмотр. Возбуждение или безразличие, цианоз или выраженная бледность, резкая одышка, появление кровянистых выделений изо рта или носа, отечность и расширение вен шеи, напряжения кожи груди (эмфизема, гематома) и другие признаки свидетельствуют об опасном состоянии потерпевшего. Важными являются данные о характере пульса, уровне артериального давления, обращают внимание на положение больного, на изменение формы грудной клетки, асимметрию, сглаживание или выпячивание межреберных промежутков, западания или выпячивания грудины, отставание той или другой половины грудной клетки во время дыхания, флотацию грудной стенки, парадоксальные дыхательные движения.

Пальпаторно диагносцируют подкожнуюэмфизему мягких тканей, наличие патологической подвижности реберных фрагментов, грудины, крепитации костных отломков. У всех потерпевших, находящихся в тяжелом состоянии, обязательным является исследование других органов и систем.

Перкуссия грудной клетки дает возможность определить наличие воздуха, жидкости в плевральной полости, расширения границ сердца и их смещение. Притупление перкуторного звука определяют над скоплением крови, значительным ушибом легких. Тотальный гемоторакс проявляется тупым перкуторным звуком со сдвигом средостения в противоположную сторону.

Для напряженного и клапанного пневмоторакса характерен коробочный звук со сдвигом средостения в здоровую сторону. Перкуторный звук эмфизематозных тканей отличается тимпаническим оттенком. Для изолированной напряженной эмфиземы средостения характерный звук с коробочным оттенком и отсутствие притупления в области сердца.

Аускультация позволет выявить повреждение легких по ослаблению или отсутствию дыхательных шумов, изменению их оттенков, наличию хрипов, а также локализовать повреждения. Аускультация сердца важна как при определении его повреждения, так и в диагностике плевральных повреждений. Выслушивание кишечной перистальтики в плевральной полости дает основание заподозрить нарушение целостности диафрагмы.

Информативность физикальных методов бывает низкой при наличии распространенной эмфиземы мягких тканей, выраженной деформации грудной клетки и больших кровоизлияний в мягкие ткани.