Лечение острой эмпиемы плевры и пиопневмоторакса

Лечение больных с острой ЭП и пиопневмотораксом является сложной задачей, успех определяется своевременностью, полноценностью и комплексностью реализации мероприятий оказания помощи таким больным:

1. Экстренная ликвидация острых расстройств дыхания и кровообращения, непосредственно угрожающих жизни больного при пиопневмотораксе напряженном и тотальном с развитием плевропульмонального и септического шока. 2. Полноценное дренирование плевральной полости и ее санация, возможно быстрое расправление легкого. 3. Коррекция всех нарушенных показателей гомеостаза, в том числе иммунной недостаточности. 4. Лечение причины эмпиемы и санация легочного гнойника, явившегося причиной пиопневмоторакса, особенно при продолжающейся деструкции легочной ткани. 5. Радикальное оперативное вмешательство (по отдельным показаниям) по поводу основного заболевания или его поздних осложнений (острые абсцессы легкого, сопровождающиеся легочным кровотечением, напряженный пиопневмоторакс, некупируемый при адекватном дренировании плевральной полости, распространенная гангрена легкого).

Общее лечение. Своевременное и эффективное дренирование плевральной полости при острой эмпиеме плевры является решающим фактором успешного лечения. Важнейшее значение принадлежит и общему лечению таких больных, которое проводится по нескольким основным направлениям.

Наиболее важным является коррекция волемических расстройств на фоне выраженной интоксикации и обезвоживания. Всем больным выполняется катетеризация центральной вены для массивных инфузий и контроля ЦВД. Для коррекции водноэлектролитных нарушений используют растворы, содержащие глюкозу (10 - 20% растворы), калий (аспаркам), инсулин. Для устранения гипо- и диспротеинемии показаны инфузии альбумина, свежезамороженной плазмы. У истощенных больных нередко приходится строить программу инфузионной терапии по принципам полного или частичного парентерального питания (глюкоза и аминокислотные смеси). При анемии, особенно в случаях распространенных деструктивных поражениях, необходимы гемотрансфузии значительного объема. У многих больных (около 20%) возникновение и прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в легком связано с наличием сахарного диабета различной степени тяжести. Коррекция углеводного обмена у таких больных должна проводиться с обязательным участием эндокринолога на всех этапах лечения.

Детоксикационные мероприятия включают форсированный диурез, достигающийся введением маннита или лазикса на фоне достаточной гидратации. В качестве критерия эффективности используется динамика снижения концентрации циркулирующих пептидов «средней» молекулярной массы. В последнее время в арсенал методов «внепочечной» детоксикации прочно вошел лечебный плазмоферез. Однако применение его в случаях неполноценной местной санации гнойника может привести к возникновению гемодинамических расстройств, связанных с бактериемией и усугублением токсинемии. Особое внимание должно уделяться системной антибактериальной терапии. Идеальным вариантом ее назначения является учет данных бактериологического исследования содержимого гнойника. Однако в подавляющем большинстве случаев она строится на основании данных клиники, течения процесса и оценки патологического отделяемого из полости деструкции. При подозрении на анаэробную природу патологического процесса обязательно применение препаратов метронидазола в сочетании с цефалоспоринами, линкомицином, левомицетином, клиндамицином. Двух-трехкомпонентная антибактериальная терапия избранной комбинацией антибактериальных средств должна проводиться не менее одной недели (до получения результатов бактериологического исследования). Учитывая значительную частоту вирусной этиологии плевро-легочных нагноений, целесообразно проведение лечения противовирусными препаратами на фоне антибактериальной терапии. При верифицированном вирусном компоненте патологического процесса может применяться противогриппозный гамма-глобулин, противокоревой гамма-глобулин, альфа-интерферон.

Важное значение при лечении больных с пиопневмотораксом на фоне продолжающейся деструкции легочной ткани или при существовании плохо опорожняющегося абсцесса необходим комплекс лечебных мероприятий, направленных на санацию очага легочной деструкции. Наиболее простым и эффективным является так называемый постуральный дренаж: вынужденное к откашливанию положение, когда устье дренирующего бронха оказывается в нижней точке очага деструкции. После освоения приемов постурального дренажа больными он проводится под наблюдением среднего медперсонала. Для уменьшения отека устьев «дренирующих» бронхов показаны ингаляции (парокислородные, ультразвуковые) с включением бронхолитиков, ферментов.

У ослабленных больных с неэффективным кашлем назначают санационные фибробронхоскопии с отмыванием вязкой мокроты, введением муколитиков. При наличии «блокированного» абсцесса наиболее эффективна катетеризация полости гнойника через канал фибробронхоскопа под рентгеновским контролем и активная санация его в течение 5 -10 дней (промывание, введение антибиотиков и ферментов). Пребывание катетера в полости абсцесса не вызывает значительных неудобств и позволяет проводить местное лечение воспалительного процесса.

Наряду с антибактериальной терапией большинству больных с ЭП и пиопневмотораксом показана иммуномодулирующая терапия. Средством пассивной иммунизации является применение гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной), содержащей повышенное количество антител к соответствующим микроорганизмам. При нарушениях клеточного звена проводится иммуномодулирующая терапия нуклеинатом натрия, левамизолом, тималином, Т-активином. Общеукрепляющая и симптоматическая терапия должна включать полноценное питание, витамины, адекватное обезболивание и активизацию больных.