Механической асфиксии

Кислородное голодание (гипоксия – гипоксическая, дыхательная, циркуляторная, анемическая, тканевая) представляет собой следствие недостаточного поступления в организм или недостаточного использования тканями кислорода.

Гипоксия как резкое расстройство дыхания, возникающее вследствие недостатка кислорода и повышенния количества углекислоты в организме, носит название асфиксии.

Следует различать понятие „механическая асфиксия” как один из видов острого расстройства дыхания, возникающий вследствие недостатка в крови кислорода и накопления чрезмерного количества углекислоты, т.е. сугубо патофизиологическое состояние, и понятие „механическая асфиксия” в судебно-медицинском понимании. В судебно-медицинской практике этим термином исторически объединены сложные по патогенезу расстройства здоровья или смерть, вызванные механическим фактором вследствие сдавления определенных участков и зон тела человека или закрытия дыхательных путей. При этих видах смерти танатогенез приобретает сложные черты, и не всегда механическая асфиксия как патофизиологическое состояние играет при этом решающую роль.

Клиническая картина умирания при асфиксии определятся стадиями ее течения. В развитии механической асфиксии, как патофизиологического процесса, можно выделить шесть периодов:

Ø предасфиктический (в этом периоде, который, строго говоря, не относится к асфиксии, еще не наблюдается серьезных респираторных расстройств, но сами обстоятельства происходящего заставляют жертву предпринимать отчаянные попытки, направленные на спасение жизни: избавление от петли, сдавления шеи руками, сдавления тела тяжелыми предметами, стремление выплыть на поверхность при утоплении и т.п.; в этом периоде и могут возникать разнообразные повреждения на теле, требующие судебно-медицинской и следственной оценки;

Ø инспираторной одышки (раздражение гипоксической кровью с высоким содержанием углекислого газа экспираторного центра в области Варолиевого моста приводит к форсированному вдоху);

Ø экспираторной одышки (в этой стадии вследствие раздражения асфиктической кровью продолговатого и спинного мозга повышается артериальное давление, возникают судороги, во время которых вследствие расслабления сфинктеров происходит выделение мочи, кала, спермы; судороги могут быть значительно выражены, что влечет за собой образование на теле разнообразных повреждений в результате ударов об окружающие предметы, которые следует отличать от повреждений, возникающих во время борьбы и самообороны);

Ø кратковременной остановки дыхания;

Ø терминального дыхания (функции дыхательного центра переходят к филогенетически более древним структурам ЦНС, дыхание приобретает патологические черты, вдохи становятся редкими, глубокими, судорожными);

Ø стойкой остановки дыхания.

У людей, которые находились в состоянии механической асфиксии, но выжили («прерванная асфиксия»), впоследствии обнаруживаются постасфиктические состояния – разнообразные расстройства функций центральной нервной системы, связанные с некрозами мозговой ткани различной степени распространенности, и внутренних органов. Наблюдается повышенная возбудимости, судороги, амнезия, часто сопряженная с другими психическими расстройствами, нарушения зрения, слуха, параличи сфинктеров и др.; возникают и соматические расстройства – пневмония (в т.ч. «вагусная пневмония», обусловленная раздражением ветвей блуждающего нерва или дегенерацией его ядер), ишемия миокарда, отек легких, мозга, В случаях длительного асфиктического периода эти проявления принимают затяжной характер, иногда спустя несколько дней может наступить смерть (отек легких, мозга, ишемия миокарда, пневмония и др.). Крайним проявлением постасфиктического состояния является смерть головного мозга – т.н. респираторный мозг.

При асфиксии, завершившейся смертью, обычно наблюдаются секционные патоморфологические посмертные изменения (т.н. «общеасфиктические признаки»):

ü интенсивные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна, иногда с множественными внутрикожными кровоизлияниями;

ü цианоз лица, нередко с экхимозами;

ü точечные кровоизлияния в конъюнктивах век (субконъюнктивальные экхимозы);

ü следы непроизвольной дефекации, мочеиспускания и семяизвержения;

ü темный оттенок крови;

ü жидкое состояние крови;

ü переполнение кровью правых отделов сердца при запустении левых («асфиктический» тип сердца);

ü мелкоточечные кровоизлияния под висцеральной плеврой и эпикардом (пятна Тардье);

ü острое вздутие (острая альвеолярная эмфизема) легких;

Среди перечисленных признаков, пожалуй, нет ни одного патогномоничного только для механической асфиксии. Большинство из них может наблюдаться в случаях остро наступившей смерти от других причин, поэтому термин «общеасфиктические признаки» условен.

Классификация механической асфиксии:

ü От сдавления:

ü повешение;

ü удавление петлей;

ü удавление руками;

ü сдавление груди и живота;

ü позиционная.

ü От закрытия:

ü Закрытие отверстий рта и носа;

ü закрытие дыхательных путей;

ü смерть в замкнутом пространстве.

Повешение – вид механической странгуляционной асфиксии, которая возникает вследствие сдавления шеи петлей (или твердым предметом) под тяжестью собственного тела покойного или его частей. Повешение обычно осуществляется посредством петель.

Виды петель классифицируют:

ü по способу изготовления (затяжные и не затяжные – открытые, закрытые);

ü по материалу изготовления (жесткие, полужесткие, мягкие):

ü по числу оборотов, «туров» (одинарные, двойные, тройные, многооборотные);

ü по модификации узла (лицам определенных занятий свойственно владение техникой вязания особых видов узлов, по которым можно их пытаться установить).

Рыболовный узел «петля-восьмерка»

Морской узел.

Туристический узел Палаточный

Альпинистский узел «Заячьи уши»

Вариантами наложения петли на шею являются:

ü типичное (узел находится на затылке);

ü боковое (узел находится на боковой поверхности шеи);

ü атипичное (узел располагается спереди).

Генез смерти при повешении сложен, не укладывается в рамки чисто гипоксических проявлений, может осуществляться в таких вариантах или их разнообразных сочетаниях:

ü последствия нарушения или прекращения дыхания от механического препятствия поступлению воздуха в легкие;

ü резкое повышение внутричерепного давления ввиду полного прекращения или затруднения оттока крови по пережатым яремным венам или, наоборот, ишемия головного мозга от сдавления сонных артерий;

ü раздражающее действие петли на блуждающий или верхнегортанный нервы, симпатический нерв и синокаротидный узел, приводящее к первичной остановке сердца;

ü иногда наблюдается разрыв спинного мозга или его сдавление при переломах позвонков (при полном повешении с рывком).

Диагностика смерти от повешения сводится к выявлению видовых признаков этого вида механической асфиксии.

При повешении главным видовым признаком смерти является странгуляционная* борозда, обладающая определенными признаками. Странгуляционная борозда – след давления петли на коже и мягких тканях шеи. В типичных случаях странгуляционная борозда представляется желобовидным вдавлением, в котором различают дно, верхний и нижний край (краевые валики). При многооборотной петле образуются также промежуточные валики. При повешении странгуляционная борозда обычно характеризуется важными экспертными признаками, она:

_______

* От странгуля́ция (лат. strangulatio — удушение от греч. στραγγάλη — петля, виселица) — ущемление, перекрытие путем сдавления какой-либо части тела, в данном случае – шеи.

ü высокорасположенная (находится в верхней трети шеи, выше щитовидного хряща);

ü косо восходящая;

ü неравномерно выраженная;

ü незамкнутая.

ü

В ряде случаев странгуляционной борозде сопутствуют феномены в мягких тканях шеи, устанавливаемые при внутреннем исследовании:

ü горизонтальные надрывы интимы общих сонных артерий (признак Амюсса) или их адвентиции (признак Мартина) вследствие растяжения сосудов в длину;

ü кровоизлияния в дистальных отделах грудино-ключично-сосцевидных мышц (признак Вальхера).

Повешение как вид механической странгуляционной асфиксии следует дифференцировать от подвешивания мертвого тела, когда пытаются инсценировать повешение. Поэтому при экспертизе повешения следует иметь в виду разницу между прижизненной и посмертной странгуляционной бороздой. К признакам, указывающим на прижизненное наложение петли, относят:

Ø осаднения и внутрикожные кровоизлияния по ходу странгуляционной борозды;

Ø кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы шеи в проекции странгуляционной борозды;

Ø кровоизлияния в ножки грудных мышц (признак Вальхера), в области надрывов интимы (признак Амюссе) и адвентиции (признак Мартина) сонных артерий;

Ø кровоизлияния в глотке, корне и зоне ущемления ткани языка, ретробульбарной клетчатке, мышцах спины, межпозвонковых дисках, ножках диафрагмы, в регионарные лимфатические узлы;

Ø кровоизлияния вокруг переломов костей и хрящей гортани;

Ø анизокорию;

Ø отек подкожной клетчатки шеи, преимущественно выше уровня странгуляционной борозды;

Ø кровотечение из носа, рта и ушей, реактивные изменения в зоне кровоизлияний, изменение тинкториальных свойств* кожи, изменение активности ряда ферментов и некробиотические изменения мышечных волокон в полосе давления, выявляемые гистологическими и гистохимическими методами исследований.

_______

*Тинкториальные свойства -

При исследовании трупов лиц, погибших от повешения, на них нередко обнаруживаются повреждения, возникающие до повешения (обычно следы неудавшихся попыток суицида другими средствами), во время повешения (ссадины и кровоподтеки от ударов выступающими частями тела о близко расположенные поверхности и предметы в судорожном периоде асфиксии), посмертные (от падения тела вследствие обрыва петли, при неосторожном извлечении тела из петли). Установлению механизма возникновения повреждений на теле повешенного в таких случаях способствует участие эксперта в осмотре места происшествия.

В отличие от повешения, при удавлении петлей затягивание петли на шее или сдавление ею происходит не под действием тяжести тела, а под влиянием другой силы – руками (в том числе с применением закрутки) движущимся предметом (вращающиеся детали механизмов).

Особенности хода странгуляционной борозды в таких случаях следующие:

ü странгуляционная борозда располагается на уровне или ниже уровня щитовидного хряща;

ü горизонтальная;

ü равномерно выраженная;

ü замкнутая.