Двигательные нарушения при ДЦП

У детей с церебральным параличом задержано и нарушено фор­мирование всех двигательных функций: с трудом и опозданием формируется функция удержания головы, навыки сидения, сто­яния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Темпы двигательно­го развития при ДЦП могут широко варьировать.

В силу специфики двигательных нарушений у детей с цереб­ральным параличом статические и локомоторные функции не мо-

гут развиваться спонтанно или развиваются неправильно. Двига­тельные нарушения, являясь ведущим дефектом, без соответству­ющей коррекции оказывают неблагоприятное влияние на форми­рование психических функций и речи.

Разнообразие двигательных нарушений у детей с церебральным параличом обусловлено действием ряда факторов, непосредствен­но связанных со спецификой самого заболевания. Важнейшими из них являются:

1. Нарушение мышечного тонуса (по типу спастичности, ри­гидности, гипотонии, дистонии). Мышечный тонус условно на­зывают рефлексом на проприоцепцию, ответом мышц на само­ощущение. Для любого двигательного акта необходим нормальный мышечный тонус. Регулирование мышечного тонуса обеспечивает­ся согласованной работой различных звеньев нервной системы.

Часто при детском церебральном параличе наблюдается повы­шение мышечного тонуса (спастичность). Мышцы в этом случае напряжены. Характерным является нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела). У детей с церебральным парали­чом ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на паль­цы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы согнуты в кулаки. При резком повышении мышечного то­нуса часто наблюдаются сгибательные и приводящие контрактуры (ограничение объема пассивных движений в суставах), а также различные деформации конечностей.

При ригидности мыщцы напряжены, находятся в состоянии тетануса (максимальное повышение мышечного тонуса). Наруша­ется плавность и слаженность мышечного взаимодействия.

При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечнос­тей и туловища дряблые, вялые, слабые; объем пассивных движе­ний значительно больше нормального. Понижение тонуса мышц во многом связано с недостаточной функцией мозжечка и вести­булярного анализатора.

Дистопия — меняющийся характер мышечнрго тонуса. Мышеч­ный тонус в этом случае отличается непостоянством, изменчиво­стью. В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению то­нус резко нарастает, в результате чего оно может оказаться невоз­можным.

При осложненных формах церебрального паралича может от­мечаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может меняться с возрастом. Это свидетельствует о сложном механизме нарушений мышечного то­нуса, которые зависят от многих факторов. Большое значение в нарушениях мышечного тонуса у детей с церебральным парали­чом имеет фактор неравномерного созревания различных мозго-

вых структур. Нарушения мышечного тонуса могут варьировать в широком диапазоне: от грубых до практически приближающихся к нормальному мышечному тонусу.

2. Ограничение или невозможность произвольных движений (па­резы и параличи). В зависимости от тяжести поражения мозга мо­жет наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений. Полное отсутствие произвольных движений, обуслов­ленное поражением двигательных зон коры головного мозга и про­водящих двигательных (пирамидных) путей головного мозга, на­зывается центральным параличом, а ограничение объема движе­ний — центральным парезом. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ре­бенок затрудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть их вперед, в стороны, согнуть или разогнуть ногу. Все это затрудняет развитие важнейших двигательных функций и прежде всего мани-пулятивной деятельности и ходьбы. При парезах страдают в пер­вую очередь наиболее тонкие и дифференцированные движения, например изолированные движения пальцев рук.

3. Наличие насильственных движений. Для многих форм ДЦП характерны насильственные движения, которые могут проявлять­ся в виде гиперкинезов и тремора. Гиперкинезы — непроизвольные насильственные движения, обусловленные переменным тонусом мышц, с наличием неестественных поз и незаконченных движе­ний. Они могут наблюдаться в покое и усиливаться при попытках произвести движения, во время волнения. Гиперкинезы всегда зат­рудняют осуществление произвольного двигательного акта, а по­рой делают его невозможным. Насильственные движения могут быть выражены в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных отделов конечностей.

Тремор — дрожание конечностей (особенно пальцев рук и язы­ка). Он наиболее выражен при целенаправленных движениях. В конце целенаправленного движения тремор усиливается, например при приближении пальца к носу при закрытых глазах (пальце-носовая проба по выявлению тремора).

4. Нарушения равновесия и координации движений (атаксия). Наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при си­дении, стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может си­деть или стоять без поддержки. Отмечается неустойчивость поход­ки: дети ходят на широко расставленных ногах (с целью компенса­ции дефекта), пошатываясь, отклоняясь в сторону. Нарушения координации проявляются в неточности, несоразмерности движе­ний (прежде всего рук). Ребенок не может точно захватить предмет и поместить его в заданное место; при выполнений этих движений он промахивается, у него наблюдается тремор. Нарушена коорди­нация тонких, дифференцированных движений. В результате ребе-

нок испытывает трудности в манипулятивной деятельности.

5. Нарушение ощущений движений (кинестезии). Развитие дви­гательных функций тесно связано с ощущением движений. Ощу­щение движений осуществляется с помощью специальных чув­ствительных клеток (проприоцепторов), расположенных в мыш­цах, сухожилиях, связках, суставах и передающих в центральную нервную систему информацию о положении конечностей и туло­вища в пространстве, степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечно-суставным чувством. Специальными исследо­ваниями показано, что при всех формах церебрального паралича нарушается проприоцептивная регуляция движения (К. А. Семе­нова, Н. М. Махмудова, 1979). Эти нарушения резко затрудняют выработку тех условнорефлекторных связей, на основе которых формируется чувство положения собственного тела, позы в про­странстве. У детей с церебральным параличом бывает ослаблено чувство позы; у некоторых искажено восприятие направления дви­жения (например, движение пальцев рук по прямой может ощу­щаться ими как движение по окружности или в сторону). Наруше­ние ощущений движений еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует развитию однообразия в совершении от­дельных движений и их стереотипизации, задерживает формиро­вание тонких координированных движений. Нарушения ощуще­ний движений особенно выражены при гиперкинетической и ато­нически-астатической формах ДЦП.

6. Недостаточное развитие цепных установочных выпрямитель­ных рефлексов (стато-кинетических рефлексов). Стато-кинетичес-кие рефлексы обеспечивают формирование вертикального поло­жения тела ребенка и произвольной моторики. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище. В результате он испытывает'трудности в овладе­нии навыками самообслуживания, трудовыми и учебными опера­циями.

7. Синкинезии. Синкинезии — это непроизвольные содружествен­ные движения, сопровождающие выполнение активных движений (например, при попытке взять предмет одной рукой происходит сгибание другой руки; ребенок не может разогнуть согнутые паль­цы рук, а при выпрямлении всей руки пальцы разгибаются). При ДЦП синкинезии возникают вследствие чрезмерной иррадиации возбуждения, что исключает возможность необходимого контроля со стороны центральной нервной системы.

8. Наличие патологических тонических рефлексов. Их выражен­ность отражает основной механизм нарушений при ДЦП. Двига­тельные нарушения при церебральном параличе обусловлены тем, что поражение незрелого мозга изменяет последовательность эта­пов его созревания. При нормальном развитии тонические реф-

лексы проявляются нерезко в первые месяцы жизни. Постепенное их угасание создает благоприятную основу для появления более высокой ступени в безусловно-рефлекторной деятельности ребен­ка, так называемых установочных рефлексов. При нормальном ходе развития к 3 месяцам жизни позотонические рефлексы уже не проявляются.

При ДЦП отмечается запаздывание в угасании врожденных без­условно-рефлекторных двигательных автоматизмов, к которым и относятся позотонические рефлексы. Их центрами являются ни­жележащие спинальные и стволовые отделы головного мозга. Выс­шие интегративные двигательные центры при ДЦП не оказывают тормозящего влияния на нижележащие отделы мозга. С другой сто­роны, выраженность активного функционирования нижележащих мозговых структур проявляется в патологическом усилении позо-тонических рефлексов, задерживает созревание высших интегра-тивных центров коры, регулирующих произвольные движения, речь и другие корковые функции. Тонические рефлексы активизируют­ся и сосуществуют с патологическим мышечным тонусом и други­ми двигательными нарушениями. Их выраженность препятствует последовательному развитию реакций выпрямления и равновесия, которые являются основой для развития произвольных двигатель­ных навыков и умений. Патологически усиленные позотонические рефлексы не только нарушают последовательный ход развития двигательных функций, но и являются одной из причин формиро­вания патологических поз, движений, контрактур и деформаций у детей с церебральным параличом.

Среди позотонических рефлексов в оценке структуры дефекта при ДЦП важнейшее значение имеют следующие:

а) Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) зависит от поло­жения головы в пространстве и проявляется в двух положениях: на спине и на животе. ЛТР у детей с церебральным параличом прояв­ляется в повышении тонуса мышц-разгибателей, когда ребенок лежит на спине, и мышц-сгибателей, когда он лежит на животе. В положении на спине ребенок запрокидывает голову назад, ноги разогнуты, напряжены, приведены и ротированы (повернуты) внутрь, стопы в подошвенном сгибании. Руки обычно разогнуты и пронированы, пальцы сжаты в кулаки. Ребенок не может поднять и нагнуть голову или делает это с большим трудом, т. е. у него отсутствуют важнейшие предпосылки для сидения, он не может схватить предмет, поднести его к лицу, рассмотреть. В положении на животе у ребенка преобладает поза сгибания: согнуты голова и спина, руки находятся под грудной клеткой в согнутом положе­нии, кисти сжаты в кулаки; ноги согнуты в тазобедренных и ко­ленных суставах, бедра и голени приведены. За счет выраженности ЛТР ребенок и в положении на животе не может поднять голову,

освободить руки и опереться на них, не может выпрямить ноги спину, встать на колени, а затем принять вертикальное положений

б) Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) у де тей с церебральным параличом проявляется во влиянии движет головы в шейном отделе позвоночника на мышечный тонус ке нечностей. При сгибании головы (наклон вперед—вниз) повыша! ется тонус мышц-сгибателей верхних и разгибателей нижних ко| нечностей; ребенок наклоняется вперед. При разгибании голов! (назад) повышается тонус мышц-разгибателей верхних и сгибат лей нижних конечностей, ребенок запрокидывается назад.

в) Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) имее$ особое значение в структуре дефекта при ДЦП, так как он отличаете^ значительной стойкостью и препятствует развитию не только про! извольной двигательной активности, но и познавательной, деятель! ности. Этот рефлекс проявляется во влиянии поворота головы в I рону на мышечный тонус конечностей. Поворот головы в стороь усиливает тонус разгибателей конечностей на стороне, куда повер-Ц нуто лицо, и тонус сгибателей с другой стороны, куда поверь затылок (если голова ребенка поворачивается вправо, его правые конечности разгибаются, а левые сгибаются). Ребенок принимав «позу фехтовальщика». Рефлекс больше проявляется в руках. При выраженности АШТР голова и глаза ребенка могут быть фиксиро­ваны в одну сторону, что приводит к ограничению его поля зрения!

У детей с церебральным параличом может наблюдаться сочета-| ние указанных рефлексов, что значительно утяжеляет структуру их дефекта. Выраженность тонических рефлексов обычно отражае тяжесть заболевания. Проявления этих рефлексов в первые годы| жизни могут усиливаться из месяца в месяц и в последующие год! оставаться стойкими. У больных детским церебральным параличом^ развитие моторики чаще всего останавливается на той стадии, где;; тонические рефлексы оказывают решающее влияние. Больному может быть 2, 5, 10 и более лет, а его двигательное развитие нахо-; дится на уровне 2 — 5 месячного здорового ребенка.

Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом! могут иметь различную степень выраженности. При тяжелой сте-1 пени ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной! деятельностью. Он не может самостоятельно обслуживать себя. При1 средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходь-; бой, но ходят неуверенно, часто с помощью специальных при­способлений (костылей, канадских палочек и т.д.). Они не в со­стоянии самостоятельно передвигаться по городу, ездить на транс-, порте. Навыки самообслуживания у них развиты не полностью, так же как и манипулятивная деятельность. При легкой степени; двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уверенно как| в помещении, так и за его пределами. Могут самостоятельно ез-

дить на городском транспорте. Они полностью себя обслуживают, достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у боль­ных могут наблюдаться неправильные патологические позы и по­ложения, нарушения походки, движения недостаточно ловкие, замедленные. Снижена мышечная сила.