Недифференцированное лечение острой церебральной недостаточности

Главной целью интенсивной терапии ОЦН является сохранение функционального состояния ЦНС, обеспечивающего автономное полноценное существование пациента как социального, а не биологического (вегетативный статус) объекта. С этой целью необходимо поддерживать церебральный гомеостаз на уровне, обеспечивающим максимальную переживаемость ЦНС и минимизацию размеров очага поражения во время неотложного состояния до момента устранения основного патогенного фактора или наступления устойчивой компенсации. Для этого необходимо обеспечить постоянный уровень церебрального перфузионного давления (ЦПД=САД – ВЧД) в пределах сохранения ауторегуляции (50-140 ммHg) при достаточном уровне церебрального кровотока, сатурации и доставки глюкозы. Мозговой кровоток не превышающий 8 - 10 мл /100 г вещества мозга в мин - рассматривается как инфарктный порог нарушения церебральной гемодинамики. Минимальный минутный объем кровообращения, обеспечивающий приемлемую церебральную перфузию, составляет 3 л/мин.

Основные принципы терапии ОЦН:

· контроль и протезирование витальных функций (гемодинамика, проходимость верхних дыхательных путей, диурез);

· контроль психомоторной активности (седация, фиксация);

· контроль оксигенации крови (КЩС, сатурация) и обеспечение номальных показателей - кислородотерапия и (или) респираторная поддержка;

· контроль и обеспеспечение адекватности мозговой перфузии методом церебральной оксиметрии (например, церебральный оксиметр INVOS 500B производства TycoHealthcare);

· поддержание эуволемического гидробаланса;

· контроль t⁰ и поддержание нормотермии (36,5-37,5⁰С);

· контроль гликемии и поддержание адекватного уровня глюкозы крови (5,0-10,0 ммоль/л);

· купирование судорог (седация, антиконвульсанты, релаксанты) и рвоты (2 мл 0,5% р-ра метоклопрамида в/в через 6 часов);

· предупреждение отека и дислокации мозга (приподнятый до 30⁰ головной конец койки, введение диуретиков, в том числе осмотических; инфузия 100-200 мл 10% р-ра NaCl; принудительная (VCV, PCV) или вспомогательная (P- и V-SIMV, BiPAP, BiLevel, ASV) ИВЛ в режиме гипервентиляции);

· адекватное энтеральное (сбалансированные смеси типа Реконван, Фризубин и т.п.) и парентеральное (смеси аминокислот, жировые эмульсии, 20% глюкоза) питание;

· применение нейропротекторов.

По поводу последнего пункта в литературе накопилось достаточно много противоречивых высказываний, поэтому на нем остановимся несколько подробнее. Нейропротекция- комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений - начинается на догоспитальном этапе и может иметь некоторые особенности при различных видах ком. Обязательно включение в комплекс нейропротекции блокатора кальциевых рецепторов нимодипина (особенно при повышении АД, в/в капельно по 1- 3 мг/час через дозатор или внутрь по 60 мг каждые 4 часа - при непрерывном мониторинге АД,ЧСС) и MgSO₄ (как можно раньше начать непрерывную инфузию до 5 мл/час 25% р-ра под контролем АД). Рекомендуется использование антиоксидантов эмоксипина (до 500 мг/сутки в/вено капельно), мексибела (до 200 мг в/венно капельно), милдроната (10 мл 10% р-ра в/венно); препаратов преимущественно нейротрофического действия L-лизина эсцината (по 1 мг в/венно 2 раза в день), глицина (до 2,0 г в сутки сублингвально), церебролизина до 10-15 мл в/венно; препаратов, улучшающих энергетический тканевой метаболизм, таких как актовегин (до 20 мл 10% р-ра в сутки в/венно), цераксон (1 г в/венно капельно). Применение ноотропных препаратов при острой церебральной недостаточности не рекомендуется.

Лечение каждого конкретного вида первичных и вторичных церебральных ком имеет свои этиопатогенетически обусловленные особенности, которые подробно разбираются в соответствующих учебных пособиях и монографиях. Так, в лечении ишемических инфарктов мозга ведущую роль играют фармакологические (альтеплаза 0,9 мг/кг (10% – в/в струйно в течение 1 минуты, 90% – в/в капельно в течение 60 мин.)) и эндоваскулярные хирургические методы реперфузии. Лечение пациентов с внутримозговыми и субарахноидальными кровоизлияними, особенно аневризматического генеза, невозможно без нейрохирургических методов лечения. В лечении вторичной церебральной недостаточности значительную роль играют методы заместительной терапии (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз), интракорпоральной и экстракорпоральной детоксикации (почечная, печеночная, токсические, в том числе алкогольная, комы).

Организация диспансерного наблюдения и проведение военно-врачебной экпертизы у пациентов с первичной или вторичной церебральной недостаточностью осуществляется по основному заболеванию.