Очаговые инфильтраты

3.1. Очаговая пневмония (см. “Пневмонии”).

3.2. Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, в ограниченном участке одного или обоих легких, занимающих 1–2 сегмента, имеющий малосимптомное клиническое течение. Диагностируется у 6–15% впервые выявленных больных туберкулезом.

Различают свежий (мягкоочаговый) и хронический (фиброзноочаговый) варианты течения.

При свежем очаговом туберкулезе в интактной легочной ткани, обычно в I, II или VI сегментах, формируется внутридольковая казеозная бронхопневмония с экссудативным компонентом (очаг Абрикосова). Процесс ограниченный и клинически может протекать бессимптомно. При выраженном экссудативном компоненте воспаления могут иметь место маловыраженные (утомляемость, снижение работоспособности, непостоянный субфебрилитет, ухудшение аппетита, раздражительность, у молодых женщин нарушение менструального цикла и др.) и «грудные» (кашель с незначительным количеством слизистой мокроты) симптомы интоксикации. При физикальном исследовании изменения могут отсутствовать или выявляется укорочение перкуторного звука в проекции I–II сегментов, при аускультации – ослабленное дыхание над зоной поражения и редко немногочисленные мелкопузырчатые хрипы на высоте вдоха после покашливания. При рентгенологическом иссле­довании в I, II, VI сегментах определяются единичные или немногочисленные тени размерами до 10 мм, малой интенсивности, без четких кон­туров, с тенденцией к слиянию.

Хронический очаговый туберкулез патоморфологически характеризуется наличием в легочной ткани в пределах 1–2 сегментов на фоне ограниченного перибронхиального и периваскулярного пневмосклероза инкапсулированных, частично фиброзированных очагов с сохранением в них элементов активного специфического воспаления (очаги Ашоффа – Пуля). Туберкулезный процесс приобретает хроническое волнообразное течение с периодами ремиссии и обострения. Для ремиссии характерно отсутствие клинических симптомов, при обострении процесса появляются симптомы интоксикации, кашель со скудным количеством слизистой мокроты, редко наблюдается кровохарканье. При физикальном обследовании вследствие развития соединительной ткани при топографической перкуссии можно обнаружить сужение поля Кренига и высоты стояния верхушки на стороне поражения, при сравнительной перкуссии – укорочение звука локальное, аускультативно – жесткое дыхание. Рентгенологически хронический очаговый туберкулез характеризуется наличием в пределах 1–2 сегментов (чаще в I, II, VI) немногочисленных очаговых теней размерами 3–6 мм, средней и высокой интенсивности, с четкими контурами, без тенденции к слиянию. При обострении процесса контуры очагов становятся нечеткими, а в окружающей ткани могут появляться свежие очаговые тени.

При общем анализе крови могут быть выявлены лимфоцитоз, сдвиг влево и повышенная СОЭ. Туберкулиновые реакции чаще нормэргические. Для верификации очагового туберкулеза применяются компьютерная томография и различные методы обнаружения микобактерий туберкулеза (бактериоскопический, бактериологический, ПЦР). Материал для исследования может быть получен с помощью бронхоскопии с аспирационной биопсией или бронхоальвеолярным лаважем. Более подробно диагностика туберкулеза описана в соответствующей главе данного пособия.

Помимо периферического рака и туберкулезного процесса причиной появления округлого затемнения или очага в легких, особенно у лиц молодого возраста, могут быть доброкачественные опухоли (аденома, невринома, гемангиома, гамартома, остеохондрома и др.) и ретенционные (заполненные) кисты легких. Доброкачественные опухоли и кисты характеризуются бессимптомным течением, не дают роста, не метастазируют и выявляются, в основном, при профилактическом флюорографическом обследовании. Среди опухолей исключение составляет аденома. Это единственная доброкачественная опухоль, которая может характеризоваться появлением новых участков поражения, т. е. метастазированием. Рентгенологически выявляется округлое или овальное затемнение различной локализации, контур затемнения четкий, гладкий, реже – бугристый, окружающий легочный фон не изменен, структура тени гомогенная. Несмотря на относительную безобидность доброкачественных опухолей и ретенционных кист, учитывая возможные альтернативы, для дифференциальной диагностики необходимо использовать все имеющиеся возможности, включая КТ, МРТ, бронхоскопию, трансторакальную биопсию и пробную торакотомию, которая является не только методом диагностики, но и способом лечения.

Синдром легочного инфильтрата труден для дифференциальной диагностики, поскольку сопровождает многие заболевания. И необходимо следовать рекомендациям профессора Л. И. Дворецкого: «Для интерниста оправданно положение – любой легочный инфильтрат требует исключения туберкулеза, особенно при наличии факторов риска и отсутствия эффекта антибиотикотерапии», а также совету академика Л. Д. Линденбратена о соблюдении принципа при легочном инфильтрате: «... лечить, как пневмонию, и обследовать, как рак».