VI. Определение понятий

Симптом - признак болезни.

Синдром- комплекс симптомов с общим механизмом возникновения.

Диагноз - краткое медицинское заключение о состоянии пациента.

Классификация диагнозов:

По значимости:

- Основной - на основании главных жалоб по основному заболеванию.

- Осложнение основного заболевания.

Сопутствующий – ставится по сопутствующему заболеванию, симптомы болезни которого на момент обследования отсутствуют или выражены в меньшей степени, чем главные.

Ставится вначале основная болезнь, затем осложнения и сопутствующий диагноз.

По своевременности диагнозы бывают:

- Ранний – своевременный.

- Поздний - лечение неэффективно.

- Посмертный - патологоанатомический.

Тема 1.2.

Общий обзор методик диагностики. Диагностика смерти. Схема истории болезни. Презентации лекций ПМ Диагностическая деятельность

I. Субъективное обследование - расспрос пациента, относится к первому этапу диагностического поиска.

На первом этапе диагностического поиска медработник из беседы с больным выявляет основные и дополнительные жалобы, этапы развития болезни, изменение течения болезни с годами, краткие биографические данные о больном, моменты, отягощающие анамнез больного и имеющие причинную связь с заболеванием.

Субъективно обследование включает:

1. Сбор жалоб.
2. Анамнез болезни
3. Анамнез жизни.

Жалобы делятся на:

основные - ведущие симптомы, которые предъявляет сам больной;

дополнительные жалобы - активно выявляет медработник в ходе расспроса пациента.

Вначале подробно описываются основные жалобы с детализацией.

Для выявления дополнительных жалоб опрос ведется в определенном порядке, последовательно по системам и органам.

Анамнез болезни (аnаmnеsis mоrbi) -история настоящего заболевания.

Анамнез болезни включает:

• Время начала заболевания
• Как началось заболевание (остро или постепенно, с чем связывает больной заболевание)
• Как протекало заболевание (развитие симптомов болезни, время и последовательность их появления, наблюдались ли раньше подобные симптомы)
• Обращался ли больной за медицинской помощью
• Какие проводились исследования (место и время проведения, результаты исследований)
• Какой ставился диагноз
• Какое проводилось лечение и его эффективность (время, вид лечения: терапевтическое или хирургическое, стационарное или амбулаторное, лекарственные препараты, дозы, санаторно-курортное, физиотерапевти-ческое, изменения в самочувствии).

Анамнез жизни / аnаmnеsis vitае / -история жизни пациента.

Анамнез жизни собирается по схеме:

1. Младенчество, детство, юность:

2. Половая жизнь (в т.ч. гинекологический анамнез у женщин)

3. Трудовой анамнез

4. Бытовые условия

5. Характеристика питания

6. Вредные привычки

7. Физическая активность

8. Перенесенные ранее заболевания

9. Прививочный анамнез

10. Аллергологический анамнез

11. Гемотрансфузии

11. Наследственность.

II. Объективное обследование пациента – второй этап диагностического поиска, позволяющий оценить состояние пациента в настоящее время - Stаtus prаesens communis.

Объективное обследование включает:

1. Общий и местный осмотр.

2. Пальпацию.

3. Перкуссию.

4. Аускультацию.

Пальпация- ощупывание.

Правила пальпации: проводят чистыми сухими руками подушечками 4 пальцев.

Виды пальпации:

- поверхностная,

- глубокая для внутренних органов.

Бимануальная- пальпация двумя руками.

Перкуссия - выстукивание.

Автор – Ауэнбруггер Леопольд, австрийский врач, предложил метод исследования в 1761 г.

Виды перкуссии:

По технике:

- непосредственная - пальцем по телу,

- посредственная - пальцем по пальцу.

По силе:

- тихая -звук распространяетсяна глубину 2-3 см,

- средняя - звук распространяетсяна глубину 4-5 см,

- громкая - звук распространяетсяна глубину 6-7 см.

По цели:

- сравнительная – для сравнения звука на симметричных участках,

- топографическая - для определения границ и положения внутренних органов.

Правила перкуссии:

- в помещении должно быть тепло и тихо,

- молоточек- средний палец правой руки.

- плессиметр- средний палец левой руки,

- левая кисть кладется плотно над органом, пальцы слегка разведены,

- удары строго перпендикулярно,

- делают 2 коротких удара одинаковой силы.

Аускультация - выслушивание.

Автор аускультации- Лаэннек Рене Теофиль Гиацинт, французский врач и анатом, разработал (1819) и ввёл в практику метод аускультации с помощью стетоскопа.

Виды аускультации:

- непостредственная - ухом,

- посредственная - стетоскопом (изобретен в 1816 г. Рене Лаэннеком), фонендоскопом.

Стетоско́п — прибор для выслушивания (аускультации) шумов внутренних органов: лёгких, бронхов, сердца, сосудов, кишечника и др. Представляет собой трубку в виде тонкого полого цилиндра с вогнутой раковиной для уха.

Позже был изобретён фонендоскоп, имеющий натянутую мембрану для усиления звука. Название фонендоскопу дал Николай Сергеевич Коротков.

В настоящее время чаще всего используется стетофонендоскоп, имеющий на одном конце наконечник фонендоскопа с мембраной, а на другом — наконечник стетоскопа без мембраны.

Правила аускультации:

1.Положение больного.

Аускультация по возможности дол­жна проводиться в положении больного стоя. При аускультации спереди руки больного опущены вниз, голова повернута в противоположную от врача сторону.

При аускультации с боков боль­ной устанавливает кисти рук на поясе; при аускультации сзади руки скрещивает спереди, при этом раздвигаются ло­патки и увеличивается зона выслушивания.

2. Положение фельдшера.

При аускультации спереди фельдшер рас­полагается справа-спереди от больного, при аускультации с боков — сзади, при аускультации по задней поверхности грудной клетки — слева-сзади от него.

3. Условия в помещении.

В комнате, где проводится аускультация, должно быть тихо и достаточно тепло.

4. Прикладывание раструба стетоскопа или фонендоскопа.

Раструб должен быть по всей окружности приложен к выслушиваемой поверхности без излишнего нажима.

Необходимо следить за тем, чтобы во время аускультации пальцы, удерживающие раструб, не скользили по нему, вызывая артефактные шумы.

5. Глубина дыхания.

Начинают аускультацию при обычной для больного глубине дыхания. В случае необходимости больному предлагают дышать глубже.

6. Ликвидация шороха от одежды.

Выслушивание легких, когда больной приподнимает одежду над грудной клеткой, недопустимо. Грудная клетка должна быть обнажена, так как шорох от одежды создает помехи при аускультации легких.

7. Выслушивание при резко выраженном, волосяном покрове грудной клетки. В такой ситуации артефакты, связанные с возникновением дополнительных акустических явлений от трения волос о стетоскоп, учитывают и мысленно отбрасы­вают. Помехи такого рода можно ликвидировать смачиванием волос водой.

Локальный статус (status localis)– это описание местных изменений тканей или области тела. Этот раздел в истории болезни должен находиться после обследования всех систем. Локальный статус используется при описании хирургической патологии, травм, онкологических, кожных заболеваний, при наличии сыпи и др.

III. Дополнительные методы исследования относятся к третьему этапу диагностического поиска и делятся на лабораторные и инструментальные.

Лабораторные исследования

обязательные исследования исследования по показаниям

(при любом заболевании)

ОАК любые лабораторные

ОАМ анализы

глюкоза крови

холестерин

Виды лабораторных анализов: общеклинические / ощий анализ крови, мочи /, биохимические / сахар крови и др. /, иммунологические / серомаркеры гепатитов и др. /, бактериологические.