Общие принципы организации клинического мониторинга

Термин «мониторинг» (от лат. monitor — напоминающий, над­зирающий) в настоящее время применяется достаточно широко. В данном разделе будут рассмотрены наиболее распространенные виды МПКС мониторного наблюдения, применяемые в клиниче­ской практике.

В зависимости от вариантов использования выделяют следую­щие разновидности клинического мониторирования:

· операционный мониторинг. Операционный компьютерный монитор предназначен для автоматического наблюдения за состо­янием больного во время операции с автоматическим занесением в наркозную карту значений физиологических параметров (частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артери­ального давления, содержания кислорода в гемоглобине артериаль­ной крови и пр.; для автоматического ведения протокола наркозной карты с привязкой ко времени введения лекарственных препаратов, ведения протокола анестезии, автоматического формирования ре­зультатов (заполненного протокола анестезии, наркозной карты с трендами, протокола заполнения наркозной карты). Система опера­ционного мониторинга, как правило, включается в состав АРМ вра­ча-анестезиолога;

· кардиомониторирование в период оказания экстренной ме­дицинской помощи. Кардиомонитор находится в оснащении бригад скорой медицинской помощи и служит для ранней диагностики ост­рых коронарных синдромов, нестабильной стенокардии, острой ко­ронарной недостаточности, острого инфаркта миокарда и внезапной остановки кровообращения на догоспитальном этапе;

· мониторинг больных отделений интенсивной терапии. Обес­печивает круглосуточное наблюдение ЭКГ и показателей жизненно важных функций нескольких пациентов одновременно и состоит из центральной станции и комплектов прикроватной аппаратуры;

· мониторинг интегрального состояния жизненно важных физиологических систем стационарных больных. Компьютерные полианализаторы могут одновременно показывать следующие фи­зиологические показатели пациентов:

· электрокардиосигнал (форма, полярность, зубцы, амплитуда, частота сердечных сокращений);

· реопневмосигнал импедансной пневмограммы — вид дыха­ния, глубина дыхания, частота дыхания;

· фотоплетизмограмма (вид кривой периферического кровооб­ращения);

· фотоплетизмограмма красная и инфракрасная с датчика пуль- соксиметра (вид кривой периферического кровообращения, частота сердечных сокращений, процентное содержание кислорода в гемо­глобине артериальной крови);

· реограмма (снимается тетрополярным методом, вычисляются частота сердечных сокращений, частота дыхания, гемодинамические показатели);

· поверхностная температура;

· ректальная температура;

· артериальное давление неинвазивное (график тонов Коротко- ва в манжете);

· электроэнцефалограмма;

· суточное мониторирование физиологических показателей в функциональной диагностике. Традиционное разовое измерение артериального давления, разовая регистрация ЭКГ не всегда отража­ют реальную картину заболевания пациента. Выходом из этой си­туации является суточное мониторирование диагностически важных показателей. Суточный мониторинг ЭКГ был разработан Н. Холтером еще 40 лет назад и представляет собой систему непрерывной ре­гистрации электрокардиосигналов на магнитной ленте и ускоренной интерпретации данных;

· телеметрия электрофизиологических сигналов. Под этим термином понимают дискретный мониторинг электрофизиологиче­ских сигналов пациентов, удаленных территориально и находящихся на врачебном наблюдении, с использованием телекоммуникацион­ных технологий;

· индивидуальный мониторинг жизненно важных параметров (аутотрансляция по телефону). Для эффективного предупрежде­ния первичного и повторного инфарктов миокарда и внезапной ко­ронарной смерти у больных группы риска возможно применение аутотрансляции ЭКГ. Особенность этого вида мониторирования за­ключается в том, что регистрация ЭКГ производится с помощью но­симого прибора самим пациентом при появлении симптомов или в соответствии с инструкциями лечащего врача, а затем зафиксиро­ванный фрагмент ЭКГ передается по телефону в дистанционный кардиологический центр. Это позволяет осуществлять динамиче­ский контроль состояния больных, оперативную коррекцию прово­димой терапии, эффективную адаптацию к бытовым и производст­венным нагрузкам, оптимизацию ведения больных инфарктом мио­карда на постгоспитальном этапе.

Формы представления параметров, контролируемых путем мониторинга:

а) цифровая индикация путем показа данных измерения на стре­л очных или цифровых табло. Цифровая индикация применяется при наблюдении за постоянно и быстро изменяющимися элементар­ными физиологическими показателями, например за частотой пуль­са и дыхания, высотой артериального давления;

б) осциллоскопия применяется для наблюдения за кривыми ЭКГ, ЭЭГ, артериального и внутрисердечного давлений; для лучшей оценки наблюдаемых быстро меняющихся величин применяются электронные трубки или осциллоскопы «памяти» с длительным послесвечением, т. е. возможностью «замерзания» кривых;

в) регистрация данных. Для записи очень быстрых процессов (ЭЭГ, ЭКГ, кривых полостного давления) широко применяется прямая электротермическая и другие записи, в т. ч. на магнит­ную ленту и с использованием твердотельных запоминающих систем.

Выбор параметров для мониторирования в большой степени за­висит от того, в каком отделении больницы, у каких больных мони- торная система будет применена. Этот вопрос тесно связан и с ор­ганизацией палат или отделений интенсивного наблюдения и лече­ния, а также с вопросом, какие больные должны помещаться в этих палатах и по каким критериям должен проводиться их отбор. В за­висимости от ситуации может требоваться непрерывное длитель­ное мониторирование или лишь периодическое, кратковременное. Решение данных вопросов возможно лишь на основании анализа опыта мониторинга и научного прогнозирования угрожающих со­стояний.