Студопедия.Орг Главная | Случайная страница | Контакты | Мы поможем в написании вашей работы!  
 

Клиника при беременности и в родах



Предлежание плаценты (ПП)

Предлежание плаценты (ПП) (placenta praevia) – (от лат. placenta – плацента, previa – pre перед, via жизнь) это патологическое расположение (прикрепление) плаценты в нижних отделах матки по любой стенке, полностью или частично прикрывая наружный зев. ПП (предлежание плаценты) встречается в 0.3–0.6% к общему числу родов. Частота 1/200 доношенных беременностей.
В последнее годы в связи с развитием ультразвуковой диагностики (УЗД) предлежание плаценты начали изучать с новых позиций. Была доказано возможность миграции плаценты во время беременности. Установлено, что частота ПП (предлежание плаценты) во II триместре беременности в 7–11 раз выше, чем к началу родов, и что предлежащая плацента во II или III триместрах постепенно мигрирует от шейки вверх к телу матки.
Порог смертельной кровопотери у родильниц с ПП (предлежание плаценты) на фоне проводимой трансфузионно–инфузионной терапии соответствует 60%. ОЦК, или в среднем 2400 мл учтенной наружной кровопотери (3.6% к массе тела).
Синдром ДВС при гемморагическом шоке, обусловленном ПП (предлежание плаценты), развивается у 20–30%,больных и обнаруживается более чем 50% умерших от этой патологии.
Обычно плацента располагается на задней стенке матки, но может располагаться и на дне матки (частично), либо перейти на боковые стенки (т.е. в местах богатой кровоснабжением) или редко на передней стенке. В норме расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7-8 см. Это связано с тем, что при беременности и родах передняя стенка матки гораздо больше растягивается в, а задняя стенка более мощная и при родах менее подвержена её сократительная функция. Плацента располагается так, где меньше всего травматизация. При ПП (предлежание плаценты) она располагается в области нижнего сегмента, полностью или частично перекрывая область внутреннего зева.

Классификация ПП (предлежание плаценты)

1. Полное (центральное) ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia totalis s. centralis) – плацента полностью прикрывает внутренний зев. В среднем 20–30% случаев от всех предлежаний;

2. Неполное (частичное) ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia partialis) – плацента частично прикрывает внутренний зев. Часто встречается: 35–55% случаев.

a. Боковое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia lateralis) – плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев, край плаценты частично перекрывает внутренний зев;

b. Краевое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia marginalis) – плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев, нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева;

3. Низкое расположение (низкое прикрепление плаценты) – расположение плаценты близко к внутреннему зеву, но её нижний край не доходит до последнего на 6–7 см т.е. нижний край плаценты располагается на 6–7 см и менее от внутреннего зева и область внутреннего зева не захватывает;

4. Шеечная (шеечно–перешеечная) ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia cervicalis) – плацента врастает в стенку цервикального канала (в шеечный канал) в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки. Это редкая, но серьезная клиническая ситуация, трудности в диагностике создают смертельную опасность. К этому можно отнести и шеечную беременность.

5. Перешеечно–шеечное ПП (предлежание плаценты) – одновременное врастание плаценты в перешейку и в шейку.

Этиология ПП (предлежание плаценты)

Группы риска по развитию ПП (предлежание плаценты):

ПП (предлежание плаценты) наблюдается у повторнородящих женщин с анамнезом на:

Материнские факторы (зависят от состояния организма женщины):

– дистрофические, воспалительные, рубцовые изменения в эндометрии (после абортов)
– аномалии или недоразвитие матки
– операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.)
– миома матки
– осложнения в послеродовом периоде
– многократные роды

Примечание: Предлежание плаценты редко развивается у первобеременных женщин, у которых она может быть следствием гипотрофии эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом.

ПП (предлежание плаценты) образуется в результате изменений в самом оплодотворенном яйце:

Патогенез ПП (предлежание плаценты)

Механизм миграции плаценты пока не совсем ясен. Высказано несколько предположений. Миграцию плаценты связывают с изменением архитектоники нижнего сегмента матки в процессе развития беременности. Влияние этого фактора на миграцию плаценты, с нашей точки зрения, находит подтверждение в работе C. Mittelstaedt и соавторы 1979 г. Авторы обнаружили ПП (предлежание плаценты), во II триместре беременности у 98 беременных, которая располагалась по передней или задней стенке матки. К началу родов ПП (предлежание плаценты) сохранялось у большинства женщин, у которых плацента была имплантирована по задней стенке матки, тогда как при ее расположения по передней стенке предлежание почти всегда устранялось.
Существует также гипотеза "динамической плаценты", согласно которой в процессе беременности происходит микроскопическая отслойка плаценты, которая повторно прикрепляется на других участках матки. В результате этого постепенно уменьшается площадь маточной стенки, покрытой плацентой: она становится как бы более компактной. Наличие перманентных процессов отслойки плаценты с кровотечением установлено при гистологическом исследовании предлежащих плацент: обнаружены диффузная гиперплазия конечных ворсин, краевой тромбоз и краевой некроз децидуальной ткани (Naeye R.,1978).

Клиника ПП (предлежание плаценты)

Особенности течения беременности при ПП (предлежание плаценты)

Полное (центральное) ПП (предлежание плаценты) – влагалищное исследования: плацентарная ткань определяется повсюду, а плодные оболочки не пальпируются.
Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища.
Кровотечение может возникнуть внезапно, во время беременности, может быть обильным.

Неполное (частичное) ПП (предлежание плаценты) – влагалищное исследования: плацентарная ткань определяется не повсюду, а за внутренним зевом пальпируется плацента и околоплодные оболочки. Пальпируют мягкое массивное образование в переднем или одном из боковых сводов.

Характеристика кровотечения при ПП (предлежание плаценты):


– кашель
– поднятие тяжести
– дефекация
– влагалищное исследование
– половое сношение

При ПП (предлежание плаценты) кровотечение чаще начинается во второй половине беременности.

Чем раньше срок при кровотечениях, тем выше вероятности что это ПП (предлежание плаценты).
Кровотечение может начаться и в конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4–5 см. От величины предлежащего участка плаценты зависит сила кровотечения. Чем больше предлежит плацентарная ткань, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.
Низкое расположение (низкое прикрепление плаценты) – при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты.


ткань плаценты не растягиваться в связи чего растяжения подлежащей стенки матки приводит к отслаиванию части плаценты вскрываются межворсинистые пространства разрыв маточно–плацентарных сосудов обильное кровотечение

Косвенные признаки:

Таким образом, основная характеристика кровотечения при ПП (предлежание плаценты):

Отслойку предлежащей плаценты сопровождающиеся кровотечением в конце беременности, связывают с формированием нижнего сегмента матки в конце беременности и во время родов: малоэластичная плацентарная ткань, неспособная растягиваться вслед за растяжением стенки матки, частично отрывается и отслаивается. Вскрываются межворсинчатые пространства, и начинается кровотечение. Наблюдения показали, что кровотечение при предлежании плаценты развивается не только ближе к началу родов, но и в ранее сроки: вначале в связи с предлежанием ветвистого хориона (в I триместре), а затем, формирующегося и ветвистого хориона плаценты. Обычно в случаях предлежания ветвистого хориона беременные женщины длительно находятся под наблюдением с диагнозом угрожающего аборта. Между тем причиной кровотечение в ранее сроки беременности является "динамическая плацента", т.е. постоянная микроотслойка ветвистого хориона, а затем плаценты, что обусловливает их миграцию.
Таким образом, клинику ПП (предлежание плаценты) характеризует один ве-дущий симптом – повторяющееся кровотечение из половых путей во время беременности, кровотечение может быть длительным значительным по количеству теряемой крови, появляется спонтанно в сроки от 12 до 40 недель беременности. После 26–28 недель беременности кровотечение могут провоцировать физическая нагрузка, половой акт, дефекация, влагалищное исследование. При ПП (предлежание плаценты) нередко отмечается угроза невынашивания беременности, сроки беременности, в которые возникает угроза невынашивания (от 6 до 33 недель), свидетельствуют о том, что угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется ПП (предлежание плаценты), и наоборот, предлежание ветвистого хориона может способствовать возникновению угрожающего аборта. Характерной особенностью предлежания плаценты является частое развитие у беременных гипотензивного синдрома: у 1/3 – 1/4 из них в конце беременности развивается стойкая артериальная гипотензия при исходной нормотонии. Значительного реже у этих женщин возникает преэклампсия беременных, которая также имеет свои особенности: протекает с нерезко выраженной артериальной гипертензией (не выше 140/90 мм.рт.ст.), но сопровождается отечным синдромом, протеинурией, нарушением концентрационной функции почек (Слепых А. С. и др., 1979 г.). Врачам–акушерам известен тот факт, что низкая плацентация может предотвратить развитие артериальной гипертензии во время беременности (К. Micolaides и соавторы 1982 г.) связывают это с возможным улучшением функции плаценты при ее предлежании, о чем свидетельствует повышение секреции плацентарного лактогена и экскреции эстриола. Однако, не совсем ясны причины улучшения функции ПП (предлежание плаценты). Возможно, расположение плаценты в области нижнего сегмента улучшает маточно–плацентарный кровоток. Не исключено положительное влияние постельного режима (хотя он мало помогает при преэклампсии). Кроме того, оба осложнения – преэклампсия и ПП (предлежание плаценты) развиваются в разных возрастных группах и при неодинаковом акушерском анамнезе: преэклампсия чаще наблюдается у молодых первобеременных женщин, предлежание плаценты – у беременных старше 30 лет, у которых уже были роды.
Повторные кровотечения при беременности, осложненной ПП (предлежание плаценты), отражаются на показателях красной крови. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов по сравнению с другими осложнениями беременности, приводящими к кровотечениям. Концентрация гемоглобина к концу беременности в среднем составляет 105–107 г/л по сравнению со 116 г/л у лиц, у которых в последующем возникают гипо и атонические кровотечения во время родов, и 125 г/л у беременных с преэклампсией, осложнившейся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Диагностика ПП (предлежание плаценты)

1. Жалобы на кровотечений.

2. Анамнез (входит ли в группу риска).

3. Наружное акушерское исследования.

o Высота стояния дна матки не соответствует сроку (выше положенного срока), что означает, плацента занимает много места (из-за высокого расположение предлежащей части).

o Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.

o Не целесообразно применять 2 и 3 приёмы Леопольда. Можно применить 4 приём (соотношение предлежащей части и костей таза): так как находим подвижную предлежащую часть над входом в малый таз.

o Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменте можно выслушать шум сосудов плаценты.

4. Влагалищное исследование. Так как плацента обладает определенной консистенцией, можно определить тестоватость переднего и боковых сводов влагалища.

5. УЗИ. С помощью УЗИ можно установить сам не только ПП (предлежание плаценты), но и вариант предлежания (полное, неполное). Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока. Если с помощью УЗИ был поставлен диагноз полное ПП (предлежание плаценты), то не стоит проводить влагалищное исследование, а если поставлен диагноз неполное ПП (предлежание плаценты), то необходимо произвести влагалищное исследование.





Дата публикования: 2015-02-03; Прочитано: 1049 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!



studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2024 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.011 с)...