Альтерация

Термин альтерация означает раздражение и повреждение рецепторов, мембран, внутриклеточных органелл (особенно ядер, лизосом, митохондрий), целых клеток, межклеточного вещества, периферических, особенно терминальных, кровеносных и лимфатических сосудов. Альтерация является первым и непосредственнным следствием действия флогогенного и патогенетических факторов. Она включает комплекс обменных, физико-химических, структурных и функциональных изменений в поврежденных тканях и тканях, окружающих последние. Морфологически она проявляется различными формами и степенями дистрофии, паранекроза, некробиоза, некроза. Альтерация, как правило, является пусковым (инициальным) звеном патогенеза развития различных патологических процессов, состояний и болезней.

Различают два вида альтерации: первичную и вторичную.

Первичная альтерация возникает в ответ на прямое действие воспалительного (флогогенного) фактора и пролонгирует его патогенное действие. Степень и характер альтерации зависит от интенсивности и от качества флогогенного фактора, а также от локализации и площади повреждения, реактивности и резистентности поврежденых структур и организма в целом.

Вторичная альтерация возникает под влиянием различных патогенетических факторов: как местных изменений (физико-химических факторов, количества и активности медиаторов воспаления, сосудистых реакций и др.), так и системных (нервной и гуморальной, в том числе эндокринной и иммунной) реакций.

Соотношение выраженности первичной и вторичной альтерации может быть различным. Это соотношение обусловлено объемом и характером ткани, главным образом, объемом вовлечения в патологический процесс сосудов (кровеносных и лимфатических) и нервных структур. Обычно, чем больше первичная альтерация, тем больше и вторичная альтерация. Но при чрезмерно выраженной первичной альтерации (глубокий некроз, обугливание, промерзание) вторичная альтерация может быть не большей, а такой же или даже значительно меньшей степени. Наиболее выражены процессы альтерации в паренхиматозных органах, а также при кожных аллергических реакциях.

По мере развития воспаления в очаге первичного повреждения и прилегающих к нему участках ткани развиваются нарушения кровообращения, нервной трофики, гипоксия, ацидоз, появляются токсины. Эти изменения являются важными патогенетическими факторами, вызывающими новую волну альтерации (то есть, вторичную альтерацию).

Взаимосвязь основных процессов (компонентов) в динамике воспаления условно представлена на рис. 14-1.

Рис. 14-1. Взаимосвязь основных процессов в динамике воспаления.

Обозначение: ФА – флогогенный агент,

А-1 – первичная альтерация,

А-2 – вторичная альтерация,

Э-1 – первичная экссудация,

Э-2 – вторичная экссудация,

П – пролиферация.

Особое значение в развитии альтерации придают соединительной ткани, которая состоит из основного вещества и клеток. Воспаление характеризуется качественным изменением основного вещества, проявляющимся в повышении как дисперсности его коллоидов, так и способности их к набуханию. Краситель (например, тушь), в норме проникающий в соединительную ткань только под давлением, при воспалении легко распространяется по поврежденной ткани. Это связано с действием протеолитических ферментов и гиалуронидазы, которые значительно повышает проницаемость соединительной ткани.

Ацидоз и активизация протеаз, кроме того, способствуют диссоциации органических кислот и слабых оснований (это приводит к увеличению в очаге воспаления осмотического давления). Одновременно наблюдается распад крупных белковых молекул на мелкие, выход белков из крови (в результате увеличения проницаемости стенок сосудов), изменяются физико-химические свойства соединительной ткани и т.д. Все это увеличивает как онкотическое давление, так и гидрофильность тканевых структур.

Следует отметить, что центр воспаления – это не центр повреждения (не участок некроза), а периферия поврежденного участка ткани. Воспаление развивается не в мертвой, а в поврежденной, но еще живущей и кровоснабжаемой ткани.

Альтерация. Первичная и, особенно, вторичная сопровождаются возникновением комплекса разнообразных структурных, физико-химических, обменных и функциональных изменений как в поврежденных структурах, так и вокруг них. Альтерация является пусковым механизмом развития ниже перечисленных изменений, развивающихся по типу цепной реакции:

Комплекс структурных изменений разнообразен, проявляется на различном уровне организации организма и обычно включает деструкцию:

- микрососудов (капилляров, пре- и посткапилляров, сфинктеров, артериол, венул, артериоло-венульных шунтов);

- соединительной ткани (волокон, межклеточного вещества, клеток), нервных, перенхиматозных, тучных и кровяных клеток;

- протоплазмы, ядер, различных органелл (особенно лизосом, митохондрий, рибосом, эндоплазматического ретикулума);

- клеточных мембран и мембран органелл;

- транспортных каналов для ионов Na⁺, Ka⁺, Ca⁺², Cl^- и т.д.; углеводов, липидов, белков, ФАВ и т. д.

- пиноцитозных пузырьков (везикул), ответственных за транспорт.

Комплекс физико-химический изменений включает нарастающие в динамике воспалительного процесса:

- ацидоз (снижение РН),

- гиперионию (увеличение количества Na⁺, K⁺, Ca⁺², Cl^-, HPO₄^- и др.),

- дисионию (увеличение внеклеточного K⁺ и внутриклеточного Na⁺),

- гиперосмию (увеличение осмотического давления),

- гиперонкию (увеличение онкотического давления),

- увеличение дисперсности и гидрофильности белков паренхиматозных, нервных и, особенно, соединительно-тканных структур и т.д.

Достаточно высока роль физико-химических изменений в очаге воспаления для увеличения образования и изменения активности медиаторов воспаления.

Комплекс метаболических изменений является следствием как структурных, так и физико-химических изменений, главным образом, митохондрий и лизосом в клетках. Он, в частности включает:

- активацию катаболизма белков, липидов, углеводов и их соединений;

- торможение анаболических процессов;

- усиление аэробного и, особенно, анаэробного гликолиза;

- повышение тканевого дыхания, сменяющегося его снижением;

- активацию процесса окислительного фосфорилирования (сопровождающегося увеличением синтеза макроэргов), сменяющегося его снижением и разобщением (при этом нарастает дефицит АТФ);

- усиление процесса теплопродукции, сменяющегося его ослаблением;

- накопление разнообразных недоокисленных продуктов метаболизма (вследствие повышения содержания лактата, пирувата, кетоновых тел, кетокислот и др.).

Большинство из перечисленных выше метаболических изменений способствуют активизации образования медиаторов воспаления.

Комплекс функциональных изменений прямо зависит от степени и характера структурных, физико-химических и метаболических расстройств. Он включает разнообразные защитно-компенсаторно-приспособительные и патологические изменения функций поврежденных и неповрежденных структур (клеток и межклеточного вещества) практически всех (соединительной, эптелиальной, мышечной и нервной) тканей, особенно, клеток крови, эндотелиоцитов, тучных и др. клеток.

14.8.2. Расстройства периферического

крово – и Лимфообращения

Наиболее часто в очаге воспаления встречается следующая динамическая последовательность реакций кровеносных сосудов:

I. Спазм артериол, приводящий, как правило к временной, иногда к длительной ишемии (вплоть до прекращения кровотока, то есть, может завершиться ишемическим стазом). Спазм обусловлен увеличением тонуса вазоконстрикторов, который имеет рефлекторный генез. Он приводит к невозможности проникновения повреждающих факторов (микробов, токсинов и др.) в кровоток и распространения с ним по организму.

II. Артериальная гиперемия в динамике воспаления может иметь различный механизм развития:

- рефлекторный;

- нейротонический (в основе и того и другого механизма лежит преобладание тонуса вазодилататоров над вазоконстрикторами);

- гуморально-метаболический (увеличение образования недоокис-ленных продуктов и вазодилататорных ФАВ);

- нейропаралитический (паралич сосудосуживающих либо и сосудосуживающих, и сосудорасширающих нервных волокон);

- миопаралитический (паралич гладких мышц сосудов).

III. Венозная гиперемия в динамике воспаления возникает вследствие несоответствия между притоком и сниженным оттоком крови под влиянием следующих различных механизмов:

- нарушение структуры вен,

- паралич нервно-мышечного аппарата вен,

сдавление вен образующимся и нарастающим экссудатом увеличение общей площади сосудистого русла,

- увеличение адгезии, агрегации, и агглютинации тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, особенно в венозных микрососудах,

- микротромбообразование (на внутренних стенках вен),

- увеличение проницаемости сосудистой стенки (для воды, солей, макро- и микроэлементов, ФАВ, витаминов, углеводов, липидов, белков);

- сгущение и увеличение вязкости крови и т. д.

На фоне венозного застоя формируется престатическое состояние (сначала толчкообразное, потом маятникообразное движение крови), а затем стаз.

IV.Венозный стаз завершает венозную гиперемию и характеризуется полной остановкой кровотока в венах.

V.Истинный стаз может развиваться на различных стадиях воспаления.

VI.Лимфообразование и лимфоотток в динамике воспаления сначала (при артериальной гиперемии) временно активизируются, а при венозной гиперемии снижаются. Эти расстройства становятся максимальными при стазе (как венозном, так и истинном). Давление лимфы может увеличиваться до 120 мм вод. столба. Большое число лимфатических сосудов закупориваются белками, хиломикронами, клетками, обломками тканей.