На выполнение работ повышенной опасности

1. Производитель работ _______________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. Поручается выполнить ______________________________________________

(наименование оборудования, место работы, краткое

____________________________________________________________________

содержание объема работ)

3. Допускающий к работе ______________________________________________

(Ф.И.О., должность)

4. Ответственный руководитель ________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

5. Мероприятия для обеспечения безопасности работ:

5.1. Остановить ______________________________________________________

(наименование технического устройства)

____________________________________________________________________

5.2. Отключить ______________________________________________________

(рубильник, задвижку, магистраль и так далее)

____________________________________________________________________

5.3. Установить ______________________________________________________

(тупики, заглушки, сигнальные лампы и так далее)

____________________________________________________________________

5.4. Выполнить анализ воздушной среды _________________________________

____________________________________________________________________

(указать места)

5.5. Оградить ________________________________________________________

(зону работ, вывесить плакаты)

____________________________________________________________________

5.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте в колодцах и так далее

____________________________________________________________________

(леса, предохранительные пояса, веревки и так далее)

5.7. Предупредить ____________________________________________________

____________________________________________________________________

5.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей ____________________________________________________________________

(установить знаки, плакаты, ограждения, тупики и другие)

5.9. Указать маршруты следования ______________________________________

____________________________________________________________________

(при необходимости приложить схему)

5.10. Дополнительные мероприятия _____________________________________

____________________________________________________________________

6. Наряд допуск выдал ________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, должность, подпись, дата)

7. Мероприятия выполнены ____________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должность, подпись)

____________________________________________________________________

8. Согласовано: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись)

9. Допуск бригады к работе

№ п.п.	Дата и время проведения работ	Члены бригады	Профессия	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил (подпись)	Инструктаж провел (допускающий Ф.И.О., подпись)

Бригада к работе приступила___________________________________________

(фамилия, подпись производителя работ, дата, время)

10. Оформление перерыва в работе

Дата, время	Рабочее место сдал производитель работ	Допускающий к работе	Рабочее место принял производитель работ	Допускающий к работе
	Ф.И.О.	подпись	подпись	Ф.И.О.	подпись	Ф.И.О.	подпись

Из состава бригады выведены __________________________________________

(Ф.И.О.)

В состав бригады введены______________________________________________

(Ф.И.О.)

Выдающий наряд _____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Работа окончена ______________________________________________________

(дата, время)

Рабочее место убрано, персонал с места производства работ выведен.

Наряд - допуск сдал __________________________________________________

(должность, фамилия, подпись производителя работ)

Рабочее место, наряд - допуск принял ___________________________________

(должность, фамилия, подпись

____________________________________________________________________

допускающего к работе)

Приложение 14

к Общим требованиям

промышленной

безопасности

часть 1

________________________

организация