Проба Реберга

Проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина, скорость клубочковой фильтрации) — показатель эффективности работы почек по очищению крови от креатинина и выведению его с мочой. Фактически, данная проба показывает способность почек по очищению от вредных веществ. Клиренс креатинина — это объем плазмы крови, который очищается от креатинина за одну минуту при прохождении через почки. Снижение клиренса креатинина свидетельствует о поражении почек. Является более чувствительным показателем почечной патологии, чем определение только мочевины и креатинина в крови. Основные показания к назначению: наблюдение за функцией почек при различных заболеваниях, контроль лечения при почечной недостаточности.

Клиренс — термин, использующийся для характеристики процесса удаления какого-либо вещества из крови при прохождении ее через почки. Он характеризует эквивалентный объем плазмы крови, в котором содержится такое количество данного вещества, которое выделяется в мочу за одну минуту. В клинической практике таким веществом был выбран креатинин. Считается, что количество выделяемого креатинина варьирует, но оно почти постоянно для каждого человека (в норме).

Почечным клиренсом какого-либо вещества называют объем плазмы крови, который с помощью почек освобождается от этого вещества за единицу времени с мочой. Пример: в 1 мл плазмы крови содержится 1 мг вещества. При протекании крови через почки каждую минуту 1 мг этого вещества выделяется с мочой. Таким образом, клиренс (очищение) составляет в этом случае 1 мл/мин.

Клиренс креатинина является достаточно чувствительным способом определения скорости клубочковой фильтрации.

Начало образования мочи происходит в клубочках почек. Через клубочки кровь протекает со скоростью около 1,25 мл/мин. При прохождении крови через клубочки в результате гидродинамического давления низкомолекулярные вещества — вода, креатинин, мочевая кислота, мочевина и другие проходят из крови в боуменову капсулу. Этот клубочковый ультрафильтрат представляет собой, фактически, плазму без клеток и белков. Скорость, с которой образуется этот фильтрат и называется скоростью клубочковой фильтрации. В норме образуется около 180л фильтрата в день или 125мл/мин. Эта жидкость рассматривается как безбелковый (с определенной условностью) ультрафильтрат плазмы.

Образовавшийся в организме человека креатинин попадает в кровяное русло и далее практически полностью фильтруется в почечных клубочках, и не подвергается реабсорбции (не всасывается обратно), а также не подвергается превращениям в почечных канальцах. Из этого следует, что клиренс креатинина равен клубочковой фильтрации. Снижении фильтрации приводит к снижению выделения креатинина с мочой и накоплению его в крови. Повышение концентрации креатинина в сыворотке крови наблюдается при снижении фильтрации больше чем на 50%. Гиперфильтрация может являться симптомом развивающейся нефропатии. Чувствительным методом в лабораторной диагностики оценки функции почек является определение цистатина-С.

При хронической почечной недостаточности концентрации азот-содержащих продуктов (мочевина, креатинин, мочевая кислота) в крови приблизительно соответствует степени уменьшения количества нормально функционирующих нефронов. Нефрон — функциональная единица почки, вырабатывающая мочу. Регенерации нефронов не происходит и их количество снижается на 10% каждый 10 лет после достижения 40 лет, что усугубляется при заболевании почек. Нефрон состоит из клубочка и почечных канальцев в которых происходит фильтрация веществ крови с последующим образованием мочи. Поэтому следует учитывать, что с возрастом наблюдается естественное уменьшение клиренса креатинина (около 1% в год после 40 лет).

Считается, что повышение содержания креатинина в сыворотке крови и снижение скорость клубочковой фильтрации (клиренса креатинина) чаще свидетельствует о заболеваниях почек, протекающих с 50% (и более) поражением нефронов. Всего в двух почках в среднем находится 2 000 000 нефронов, тяжелая клиническая симптоматика наблюдается при снижении на 70-75% количества функционирующих нефронов (до 500 000). Таким образом, пока количество нефронов не уменьшится до 25%, концентрация большинства электролитов и показатели объема жидких сред будут поддерживаться в пределах нормы. СКФ почки при нормальном количестве нефронов будет составлять в среднем 125 мл/мин, а при 500 000 нефронов СКФ снижается до 40 мл/мин. Определение клиренса креатинина является прямым измерением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), его значение снижается при уменьшении СКФ, что свидетельствует о повреждении почек. Математически клиренс креатинина выражается формулой: C x Кр = Км х V. После преобразования клиренс представляют так:

С = (Км х V) / Ккр

С — клиренс креатинина (объем плазмы, фильтрующийся через почки в минуту), V — объем мочи, выделенный за 1 минуту (минутный диурез), Км — концентрация креатинина в моче, Ккр — концентрация креатинина в крови.

Минутный объем фильтрации в почках зависит от роста и веса человека. В таких ситуациях, когда размеры человека отличается от средних значений, клиренс креатинина пересчитывают на величину средней поверхности тела (1,73 м²). Это необходимо для «нормирования» показателей клиренса. Для этого определяют рост и вес человека. Особенно это важно для проведения пробы Реберга у детей, так как возрастные нормы приводятся в пересчете на стандартную поверхность тела.

Наряду с оценкой скорости клубочковой фильтрации для оценки функции почек используют показатель канальцевой реабсорбции воды. Используется формула:

R = С- V/С х 100%

R — реабсорбция воды в канальцах (%), C — клиренс (мл/мин), V — диурез (мл/мин). Про нормальной функции почек показатель канальцевой реабсорбции воды равен 95-99%.

Канальцевая реабсорбция — обратное всасывание воды и других веществ из ультрафильтрата — первичной мочи, происходящее в канальцах почек. Вода, бикарбонаты натрий, хлор, глюкоза и другие вещества реабсорбируются обратно в кровью. Канальцевая реабсорбция играет большую роль в регуляции электролитов крови для поддержания постоянства химического состава крови. В проксимальных отделах канальцев 80-90% воды из ультрафильтрата всасывается обратно в кровь, оставшаяся часть поступает в петлю Генле. Уровень всасывания воды в проксимальных отделах регулируется натрием — основным катионом первичной мочи. В дистальном отделе нефрона вода реабсорбируется при действии антидиуретического гормона гипофиза (АДГ/вазопрессин).

Подготовка к диагностике:

1. Пациенту следует объяснить, что анализ позволит оценить функцию почек

2. Пациент должен воздержатся от употребления мяса, птицы, рыбы, чая и кофе в течение 6 часов до проведения исследования

3. В процесса сбора мочи необходимо избегать тяжелой физической нагрузки

4. Пациента предупреждают, что для анализа необходимо собрать мочу за определенный промежуток времени и взять пробу крови из вены.

5. Пациенту объясняют правила сбора мочи и сообщают, кто и когда будет выполнять венепункцию. Следует предупредить его о возможных неприятных ощущениях во время взятия пробы крови.

6. Пациента предупреждают, что при необходимости венепункцию придется повторить.

7. Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержатся).

Проведение исследования:

1. Мочу собирают в течение 24 часов в большой контейнер (около трех литров) без консерванта. Контейнер необходимо содержать в прохладном месте. У детей (особенно) и у лиц с отклонениями веса необходимо отметить вес и рост.

2. Перед отправкой в лабораторию отмечается объем выделенной мочи

3. Часть мочи (около 10-20 мл) переливают в небольшой контейнер и отправляют в лабораторию

4. Оставшаяся моча выливается

5. Венепункцию выполняют в любое время в пустую пробирку в процессе сбора мочи

6. Место пункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения. При образовании гематомы назначают компрессы.

7. После взятия проб крови и мочи пациент может вновь перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов и физические нагрузки.

Референтные значения

Возраст	Клиренс эндогенного креатинина мл/мин
Мужчины	Женщины
Дети до 1 года	65-100	65-100
От 1 года до 30 лет	88-146	81-134
Взрослые от 30 до 40 лет	82-140	75-128
Взрослые от 40 до 50 лет	75-133	69-122
Взрослые от 50 до 60 лет	68-126	64-116
Взрослые от 60 до 70 лет	61-120	58-110
Взрослые старше 70 лет	55-113	52-105

Если содержание креатинина в крови более 1200 мкмоль/л, содержание мочевины свыше 35 ммоль/л, а клиренс креатинина менее 10 мл/мин, то может рассматриваться применение почечного диализа или трансплантация почки.

Задача

При проведении пробы Реберга концентрации креатинина в сыворотке — 80 мкмль/л, в суточной моче 8-32 ммоль/л, объем суточной мочи — 1440 мл.

Рассчитайте клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию и оцените результаты.

Дайте общую характеристику креатинину, объясните, почему о функциональном состоянии почек можно судить по уровню креатинина, а не по другому аналиту.

Поясните, с какой целью при определении креатинина в сыворотке в опытную пробу добавляют трихлоруксусную кислоту.

Расскажите правила обработки кювет

Задача

В процессе центрифугирования крови разбилась пробирка. Лаборант выключил центрифугу, открыл крышку после полной остановки центрифуги и стал устранять аварию.

Расскажите алгоритм действия устранения аварии на центрифуге

Оцените действия лаборанта

Расскажите правила получения сыворотки

Расскажите правила обеззараживания отработанной сыворотки и сгустков крови