Осмотр, пальпация наружного носа и околоносовых пазух

Исследование носового дыхания. При исследовании свидетельствуемому предлагают закрыть рот и дышать только носом; затем к каждому наружному отверстию носа поочередно подносят марлевую нитку (ватную пушинку) и по колебаниям ее судят о состоянии носового дыхания.

Носовое дыхание оценивается как: «свободное», «удовлетворительное», «резко затрудненное», «отсутствует». При этом обязательно указывается состояние носового дыхания для каждой половины носа.

Экспертное значение имеет лишь выраженное и стойкое нарушение носового дыхания. Например, нарушение носового дыхания при полипозе носа, гипертрофии носовых раковин, искривлениях носовой перегородки, при различных посттравматических деформациях носа, рубцовых сужениях и т.д.

Исследование обоняния. Для исследования применяется набор пахучих средств: 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах), 70º винный спирт (средний запах), простая валериановая настойка (сильный запах), нашатырный спирт (очень сильный запах). Следует иметь в виду, что нашатырный спирт раздражает не только нервные окончания обонятельного нерва, но и чувствительные окончания тройничного нерва.

Все эти вещества хранятся в стандартных занумерованных флаконах. Для обнаружения возможной диссимуляции следует иметь еще флакон с дистиллированной водой, которую необходимо периодически менять.

При исследовании обоняния к каждому наружному отверстию носа свидетельствуемого подносят ватку или полоску фильтрованной бумаги, смоченной в пахучем веществе, другое наружное отверстие носа в это время закрывают, прижав крыло носа к носовой перегородке. Обоняние исследуется запахами по их силе (от слабого к сильному).

Оценка остроты обоняния: 1-я степень (обоняние хорошее), когда воспринимается запах уксусной кислоты; 2-я степень (обоняние удовлетворительное), когда воспринимается запах спирта; 3-я степень (обоняние пониженное), когда ощущается запах валериановой настойки; 4-я степень (отсутствие обоняния – аносмия), когда ощущается только нашатырный спирт.

Результаты ольфактометрии рассматриваются в связи с состоянием полости носа. При отсутствии выраженных заболеваний полости носа свидетельствуемые с резко пониженным обонянием подлежат тщательному неврологическому исследованию.

1. Острые стенозы гортани (этиология, диагностика, стадии стеноза, лечение, профилактика).

Этиологические факторы острого стеноза гортани могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых: местные воспалительные заболевания - отек гортани подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные процессы - опухоли, аллергические реакции и др. Среди последних (экзогенных) наиболее часто - инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации. Общие заболевания организма - острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек и др., эндокринные заболевания.

Диагностика стеноза основывается на описанной симптоматике, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необходимо выяснить причины и места расположения сужения. Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе затруднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспираторный характер, а при трахеальном - выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызывает хрипоту, в то время как при сужении в трахеи голос остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует с ларингоспазмом, бронхиальной астмой, уремией.

Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей:

I - компенсации;

II - субкомпенсации;

III - декомпенсации;

IV - асфиксии (терминальная стадия).

В стадии компенсации вследствие падения напряжения кислорода в крови усиливается деятельность дыхательного центра, и, с другой стороны, увеличение содержания углекислоты в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется урежением и углублением дыхательных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели 5-6 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка.

В стадии субкомпенсации углубляются явления гипоксии, наступает напряжение работоспособности дыхательного центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, при этом отмечается втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной, а также над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4-5 мм.

В стадии декомпенсации стридор еще более выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Дыхание становится частым и поверхностным, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другие предметы, что улучшает опору для вспомогательной дыхательной мускулатуры. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым. Ширина голосовой щели 2-3 мм. В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание свистящее, прерывистое, по типу Чейна-Стокса. Постепенно паузы между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются совсем. Ширина голосовой щели - 0-1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, АД не определяется, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расширяются. Наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть.

Лечение проводится в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани назначают дегидратационную терапию, антигистаминные средства, кортикостероидные препараты. При воспалительных процессах в гортани назначают массивную анти-биотикотерапию, противовоспалительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки.

Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестено-зирования - комбинации антигистаминных, кортикостероидных и дегидратационных препаратов, схема которой изложена в соответствующих разделах о лечении отека гортани.

При декомпенсированной стадии стеноза необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производится коникотомия, а затем трахеостомия.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5.

1. Клиническая анатомия, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток наружного носа.

Наружный нос (nasus externus) является передней стенкой полости носа. Наружный нос имеет вид трёхсторонней полой пирамиды, прикреплён к черепу по краю грушевидного отверстия (apertura piriformis). Наружный нос носовой перегородкой подразделён в переднем подвижном его отделе на две полости, сообщающиеся с наружной средой посредством ноздрей (nares). Костную основу наружного носа составляет парная носовая кость (os nasale) и лобные отростки верхних челюстей (processus frontalis maxillae), расположенные кнаружи от носовых костей.

В нижнем отделе в формировании наружного носа участвуют боковые хрящи (cartilagines nasi laterales), а также большие и малые хрящи крыла (cartilagines alares majoris et minores).

Кожа спинки носа (dorsum nasi) подвижна и без труда собирается в складки. В ней заключено большое количество сальных желёз. Под кожей залегают соединительная ткань, а также слабо выраженная носовая мышца (m. nasalis).

Кровоснабжение наружного носа осуществляется из угловой артерии (a. angularis), отходящей от лицевой артерии (a. facialis) и дорсальной артерии носа (a. dorsalis nasi), которая является конечной ветвью глазной артерии (a. ophthalmica).

Венозный отток осуществляется в лицевую вену (v. facialis) и по носолобной вене (v. nasofrontalis) в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior).

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares), а также в околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei).

Иннервация крыльев и кончика носа происходит за счёт переднего решётчатого нерва (n. ethmoidalis anterior), а спинку носа иннервируют ветви подглазничного нерва (n. infraorbitalis).

2. Хронический эпитимпанит (клиника, диагностика, лечение, профилактика внутричерепных осложнений).

Характеризуется более тяжелым течением и представляет собой недоброкачественную форму заболевания. Локализуется в верхнем этаже барабанной полости - аттике (надбарабанном углублении), хотя нередко захватывает средний и нижний отделы. Поражается не только слизистая оболочка, но и костные стенки барабанной полости, слуховые косточки, чаще - наковальня и молоточек, реже - стремя. Перфорация находится в ненатянутой части барабанной перепонки и носит краевой характер, отделяемое в барабанной полости густое, гнойное, с резким неприятным запахом, что обусловлено кариесом кости, выделением пуринов (индол, скатол) и деятельностью анаэробной инфекции. Помимо гноетечения из уха и понижения слуха, больных нередко беспокоят головная боль и головокружение, которые особенно выражены при распространении кариеса на лабиринтную стенку барабанной полости. Слух понижен в большей степени, чем при мезотимпаните; ощущение шума в ушах отмечается чаще (в 60% наблюдений). Тугоухость часто носит смешанный характер, т.е. наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеет место нарушение функции рецепторных образований улитки. При отоскопии в барабанной полости, помимо гноя, грануляций и полипов, отмечаемых и при мезотимпаните, у больных хроническим гнойным эпитимпанитом можно обнаружить холестеатомные массы.

Лечение:

При благоприятном течении процесса в барабанной полости (обычно при мезотимпаните), отсутствии частых обострений и костной деструкции целесообразно консервативное лечение, которое может оказаться достаточно эффективным. Наличие эпитимпанита, сопровождающегося кариесом, холестеатомой, является показанием к санирующей операции.

Этапы радикальной операции включают:

-Трепанацию сосцевидного отростка - антротомию (техника ее выполнения рассматривалась на предыдущей лекции);

-Удаление костной части задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика;

-Удаление патологического содержимого (гноя грануляций, полипов, холестеатомы, кариозно измененных костных структур) из среднего уха.

-Пластику, направленную на создание широкого сообщения образованной послеоперационной полости с наружным ухом и улучшение эпидермизации ее стенок.

Абсолютным показанием к радикальной общеполостной операции является:

-Кариес костных структур среднего уха;

-Холестеатома;

-Хронический мастоидит;

-Парез лицевого нерва;

-Лабиринтит;

-Отогенные внутричерепные осложнения.

1. Виды трахеотомий. Показания, осложнения.

Различают три вида трахеотомии в зависимости от уровня рассечения трахеи: верхнюю - рассечение первых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю - вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком щитовидной железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи, расположенные ниже перешейка щитовидной железы.

Верхняя трахеотомия.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по средней линии от середины щитовидного хряща вниз на 6-7 см. Разрез может быть и поперечным и проводиться на уровне перстневидного хряща, кольцо которого всегда хорошо прощупывается.

При любом виде разреза белая линия всегда вскрывается продольно: по сторонам от линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду сторого посередине между краями правой и левой грудино-подъязычных мышц. Если в ране появляются срединные вены шеи, их вместе с краями этих мышц отводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. Становится виден перешеек щитовидной железы, который при верхней трахеотомии нужно сместить книзу. Для этого по нижнему краю перстневидного хряща рассекают фасциальные связки, фиксирующий к нему перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отводят книзу и удерживают крючком. Обнажают первые кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение.

Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от средней линии подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.

Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со 2-го) производится путем вкола и выкола остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободным оставалось не более 1 см. его режущей поверхности. При вколе и выколе скальпеля через стенку трахеи рука оперирующего должна быть фиксирована и рассечение колец производится снизу вверх. Для предотвращения некроза пересеченных хрящей иссекают их концы, в результате чего на передней поверхности трахеи образуется овальное отверстие.

Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима, производят поставив сперва щиток канюли сперва в сагиттальной плоскости, по мере погружения канюли в просвет трахеи щиток переводят из сагиттальной во фронтальную плоскость. Острые однозубые крючки удаляют.

Рану послойно ушивают, начиная с углов раны по направлению к канюле. Края фасций и подкожную клетчатку сшивают кетгутом, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами.

Средняя трахеотомия:

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу приходится делать срединную трахеотомию: под перешеек подводят лигатуры и между ними пересекают перешеек. Обе половины перешейка раздвигают и над ними тщательно сшивают капсулу. Кольца трахеи вскрывают.

Нижняя трахеотомия:

Преимущественно делается у детей. Хирург стоит слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду строго по средней линии между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц вскрывают вторую и третью фасцию шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами пересекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связываающие перешеек щитовидной железы с трахеей и оттягивают его кверху - обнажается передняя стенка трахеи.

Все остальные этапы выполняются также как при верхней трахеотомии.

Трахеостомия

Формирование стойкой стомы, соединяющей просвет трахеи с внешней средой производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы и годы) вынуждены пользоваться трахеальным дыханием. При этом на передней стенки трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхности хрящей удаляют слизистую оболочку и надхрящницу. Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи оказываются зашитыми между слизистой и кожей.

Канюля вставляется только на первое время.

Коникотомия

При коникотиомии пересекается ligamentum conicum (membrana cricothyreoidea) между щитовидным и перстневидным хрящами. Коникотомия является по сути дела ларинготомией, проводимой при асфиксии у взрослых.

Нащупывают мягкую ямку между нижним краем щитовидного хряща и выдвигающейся дугой перстневидного хряща. Кожный разрез делают продольно по средней линии и отличающуюся желтым оттенком ligamentum conicum пересекают горизонтально. В экстремальной ситуации возможно пересечение кожи подкожной клетчатки и связки одним разрезом. Коникотомия является временным вмешательством и после преодоления опасного периода необходимо выполнение верхней трахеотомии.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 6.

1. Вестибулярный анализатор (анатомия, методика исследования).

Вестибулярный анализатор участвует в осуществлении одной из жизненно важных функций организма - функции равновесия. Он производит анализ движения и спокойного положения тела в пространстве. При этом полукружные каналы ответственны в основном за координацию движений, т.е. регулируют кинематику; преддверие служит преимущественно органом статики, а вместе они осуществляют статокинетическую функцию.

Периферический отдел вестибулярного анализатора, так же как и слухового, помещается в пирамиде височной кости, в том отделе ее, который за свою причудливую форму получил название лабиринт. В костном лабиринте, как известно, различают передний отдел, или улитку, центральный - преддверие и задний - полукружные каналы. Полукружных каналов три: передний, задний, латеральный. Дугообразно изогнутые каналы лежат в трех взаимно перпендикулярных плоскостях пространства, приближаясь один к фронтальной, другой - к сагиттальной, третий - к горизонтальной.

Перепончатые полукружные каналы - они повторяют форму костных. В преддверии костного лабиринта на его медиальной стенке имеются две ямки: передняя, сферическая - recessus sphericus и задняя, эллиптическая - recessus ellipticus, в которых соответственно располагаются два перепончатых мешочка: сферический - sacculus и эллиптический - utriculus. Между костным и перепончатым лабиринтом находится жидкость - перилимфа, внутри перепончатого - эндолимфа.

Каждый полукружный проток на одном из его концов образует расширение - ампулу, имеющую небольшой выступ, называемый гребешком (crista ampullaris). Рецепторный аппарат в ампулах полукружных протоков называют ампулярным, или купулярным, аппаратом.

В мешочках преддверия также заложены свои рецепторные образования в виде macula utriculi и macula sacculi, представляющие скопления нейроэпителиальных клеток. Здесь так же, как и в области crista ampullaris, имеются чувствительные и опорные клетки. Чувствительные волосковые клетки помещаются между опорными и своими основаниями связаны с нейрофибриллами преддверно-улиткового нерва. От верхней части клеток отходят длинные волоски, которые, переплетаясь между собой, образуют петли; в последних помещаются микроскопические кристаллические образования из солей кальция - статоконии. Все это спаяно желеподобной массой и образует отолитовую мембрану. Рецепторный аппарат в мешочках преддверия носит название отолитовый аппарат.

Законы Эвальда:

- Движение эндолимфы в горизонтальном полукружном протоке от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха. Движение эндолимфы от ампулы к ножке вызывает нистагм в сторону нераздражаемого уха.

- Движение эндолимфы к ампуле является более сильным раздражителем горизонтального полукружного протока, чем ток эндолимфы от ампулы.

- Для вертикальных каналов эти законы обратные.

Отолитовый аппарат (рецептор) - наиболее старое в филогенетическом отношении образование. От отолитового рецептора постоянно поступают импульсы, сигнализирующие о положении головы в пространстве и регулирующие тонус мышц, обеспечивая, таким образом, правильное соотношение отдельных частей тела (нормальную позу). Изменение положения головы животного сразу же сказывается на тонусе мышц и возникает ряд двигательных рефлексов, направленных на возврат головы и туловища в нормальное симметричное положение.

Вестибулярный нистагм - это ритмические подергивания глазных яблок, состоящие из медленного и быстрого компонентов. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту. В зависимости от раздражителя различают нистагм спонтанный (эндогенный), калорический, вращательный, поствращательный, прессорный, гальванический.

При исследовании определяют:

-Направление нистагма - вправо, влево, вверх, вниз;

-Плоскость - горизонтальный, вертикальный, ротаторный нистагм;

-Силу - нистагм I, II, III степеней;

-Амплитуду - мелко-, средне-, крупноразмашистый;

-Частоту (число толчков за определенный отрезок времени, обычно за 10 с) - живой, вялый.

Результаты исследования заносят в специальную таблицу или схему, предложенную В.И. Воячеком и называемую «вестибулярным паспортом» или «вестибулометрической формулой».

1. Гематома и абсцесс перегородки носа (клиника, осложнения, лечение).

Травмы носа часто сопровождаются кровоизлиянием под слизистую оболочку носовой перегородки с образованием гематомы. В дальнейшем при инфицировании гематомы может образоваться абсцесс.

Симптомы, течение. Резкое затруднение носового дыхания; при развитии абсцесса носовой перегородки — повышение температуры тела, головная боль.

При передней риноскопии видны мягкие, мешковидные выпячивания ярко-красного цвета. При гнойном расплавлении хряща носовой перегородки отмечается западение спинки носа.

Лечение. При гематоме — отсасывание крови и тугая тампонада носа, при абсцессе — широкое вскрытие его и тампонада полости носа, антибиотикотерапия; западение спинки носа исправляют хирургическим путем (пластические операции — пересадки хряща и др.).

1. Хронические ларингиты (этиология, формы, клиника, диагностика, профилактика).

Этиологические факторы: повторяющиеся острые ларингиты, длительное и чрезмерное напряжение голоса, курение, употребление алкогольных напитков, различные профессиональные вредности, в частности вдыхание пыли и газов. Патология находящихся над гортанью дыхательных путей (хронический ринит, синуит, искривление перегородки носа, тонзиллит, фарингит) также может служить причиной хронического воспаления гортани.

При хроническом ларингите больные предъявляют жалобы на охриплость голоса, чувство упорного першения, неловкости в горле, кашель, стенозирование. Эти симптомы больше беспокоят по утрам.

Ларингоскопическая картина чрезвычайно разнообразная. Часто в области складок преддверия припухлость более выражена, поэтому они значительно прикрывают голосовые складки, при фонации они смыкаются, в связи с чем голос становится хриплым. Может быть и хроническое подскладочное припухание, при котором ларингоскопическая картина сходна с таковой при ложном крупе. В местах, покрытых плоским эпителием (на голосовых складках, на задней стенке и черпаловидных хрящах), слизистая оболочка вследствие утолщения эпителия кажется серо-красной или беловатой. Если утолщения эпителия местами очень сильные, говорят о пахидермии гортани. Локализуется она на задней стенке гортани, где образуются бородавчатые или зубчатые разрастания, на внутренней поверхности черпаловидных хрящей и голосовых складках.

Различают 3 основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую, атрофическую.

При хроническом катаральном ларингите наблюдается легкая гиперемия и утолщение слизистой оболочки, голосовые складки смыкаются не полностью, на них нередко отмечаются наложения вязкой слизи.

При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазии подвергается как эпителиальный покров, так и подслизистая ткань. Гиперплазия многослойного плоского эпителия ведет к развитию пахидермии, лейкоплакии и кератоза. В основе пахидермии лежит мощная папиллярная и тяжистая гиперплазия покровного эпителия в сочетании с воспалением, реактивной пролиферацией и огрубением подлежащей соединительной ткани. Лейкоплакии свойственна плоская или сосочковая гиперплазия со значительным увеличением числа слоев. В основном возрастает количество клеток в базальном и шиповидном слоях. При гиперкератозах изменяются зернистый и роговой слои, они резко утолщены.

Хронический гипертрофический ларингит делится на диффузный и ограниченный. При диффузной форме ларингоскопически выявляется утолщение слизистой гортани и её гиперемия в период обострения. При гипертрофии складок преддверия отмечается увеличение их с одной или с обеих сторон, они частично или полностью прикрывают голосовые складки. Иногда у таких больных роль голосовых складок выполняют складки преддверия.

Ограниченные формы хронического гипертрофического ларингита характеризуются локальностью процесса в определенных отделах гортани.

При хроническом атрофическом ларингите слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери железистого аппарата. В слизистой и подслизистой тканях выражена мелкоклеточная инфильтрация. По мере развития процесса уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируется просвет некоторых сосудов. Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, которая высыхает и приводит к образованию корок. Клиническая картина зависит от распространенности процесса. Больных беспокоят сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель с трудно отделяемой мокротой. Ларингоскопически определяется истончение слизистой оболочки гортани, выраженная сухость ее, наличие вязкой мокроты и корок.

Особую ценность в диагностике заболеваний гортани представляет микроларингоскопия, которая позволяет отграничить доброкачественные изменения от изменений, подозрительных на рак, провести прицельную биопсию. Принцип микроларингоскопии заключается в изучении состояния слизистой оболочки гортани с помощью микроскопа. Микроларингоскопию можно проводить с диагностической и лечебной целью.

Хронический ларингит нужно дифференцировать с опухолями, склеромой, туберкулезом и сифилисом гортани.