 |
Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | |
Ситуационные задачи. Больная Р., 30 лет, поступила в клинику с жалобами на нарастающую слабость, умеренную головную боль
|
|
Ситуационная задача № 1.
Больная Р., 30 лет, поступила в клинику с жалобами на нарастающую слабость, умеренную головную боль, повышение температуры тела до 39-40 0С, понижение аппетита. При осмотре на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки розеолезная сыпь, грубое урчание слепой кишки и болезненность в правой подвздошной области. Печень и селезенка при пальпации увеличены. В испражнениях и пробах из кожных высыпаний обнаружена S. Typhi. На 18-й день болезни во время нахождения в клинике появились признаки острого живота, диагностирован перитонит. Проведена операция, в ходе которой удалена часть тонкой кишки. При ревизии брюшной полости обнаружены изменения мезентериальных лимфатических узлов, фибринозно-гнойный экссудат. В патологоанатомическом отделении при исследовании операционного материала подтверждены изменения мезентериальных лимфатических узлов, в подвздошной кишке обнаружены глубокие язвы в области некротизированных групповых фолликулов. Одна из язв перфоративная.
Вопросы к ситуационной задаче № 1.
1. О каком заболевании идет речь?
2. Какая стадия заболевания?
3. Какой вид имели мезентеральные лимфатические узлы?
4. Какие образования в групповых фолликулах и лимфатических узлах брыжейки при гистологическом исследовании имеют диагностическое значение?
5. Какое микроскопическое строение имеют эти образования?
6. Чем может быть обусловлено развитие перитонита?
Ситуационная задача № 2.
У больного дизентерией (шигеллезом), подтвержденной результатами бактериологического исследования, обнаружены явления парапроктита. Спустя некоторое время появились боли в пояснице, пиурия, резко повысилась температура тела. Также обнаружены увеличение размеров печени и ее болезненность при пальпации, при ультразвуковом исследовании в области ворот округлое образование с нечеткими границами.
Вопросы к ситуационной задаче № 2.
1. О какой стадии местных изменений вероятнее всего идет речь?
2. Какая форма колита характерна для этой стадии?
3. Какова причина парапроктита?
4. Какое осложнение, помимо парапроктита, может возникать в связи с этой причиной?
5. С какими внекишечными осложнениями связаны изменения печени, развитие пиурии, резкий подъем температуры?
Ситуационная задача № 3.
Больной А., 50 лет, поступил в клинику с выраженными отеками. В моче протеинурия более 20 г в сутки, следы липидов. Для выяснения природы протеинурии проведено обследование. При ультразвуковом исследовании почки увеличены в размерах. Взята биопсия слизистой оболочки толстой кишки, при окраске конго красным выявлен амилоид. В ходе бесед с пациентом выяснилось, что около 15 лет назад он перенес тяжелую форму дизентерии, после которой сохранялись периодические боли в левом подреберье. За последний год пациент значительно похудел. При эндоскопическом исследовании в области сигмовидной кишки выявлена деформация стенки кишки.
Вопросы к ситуационной задаче № 3.
1. Объясните возможную причину развития амилоидоза.
2. Поражение каких органов, кроме почек и кишечника, характерно для данной формы амилоидоза.
3. В чем причина стеноза и деформации стенки сигмовидной кишки.
4. Назовите изменения сигмовидной кишки, предшествующие стадии язвенного колита.
5. Какие еще внекишечные осложнения характерны для дизентерии.
Ситуационная задача № 4.
Инструкция. Оцените ситуацию и укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.
Больной С., 42 лет, вернувшийся 12 дней назад из командировки из местности, где произошла авария в системе водоснабжения, обратился к врачу с жалобами на постепенное в течение 5-6 дней повышение температуры тела до 39° С, метеоризм, периодически жидкий стул. В области живота обнаружена розеолезная сыпь, бледнеющая при надавливании. Из крови высеяна Salmonella typhi.
1. Следовательно, это
а) сыпной тиф
б) брюшной тиф
в) сальмонеллез
г) шигеллез
2. Данная болезнь обычно протекает в
а) 4 стадии
б) 5 стадий
в) 6 стадий
3. Легко предположить, что это стадия
а) изъязвления фолликулов
б) мозговидного набухания фолликулов
в) некроза фолликулов
г) фибринозного колита
4. Кишечные осложнения обычно возникают в стадии
а) I-II
б) II-III
в) III-IV
г) IV-V
5. Из кишечных осложнений наиболее часто развиваются
а) кровотечение и малигнизация
б) малигнизация и прободение язвы
в) прободение язвы и кровотечение
г) верного ответа нет
6. Если присоединяется пневмония, то она чаще всего бывает
а) пневмококковой
б) брюшнотифозной
в) стафилококковой
7. Брюшнотифозный сепсис кишечными изменениями обычно
а) сопровождается
б) не сопровождается
Ситуационная задача № 5.
Инструкция. Оцените ситуацию и укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.
В детском коллективе отмечена вспышка заболевания, которая
проявлялась повышением температуры тела, развитием диареи со схваткообразными болями в животе, тенезмами. В каловых массах слизь, примесь крови. Поставлен предположительный диагноз «дизентерия».
1. В постановке окончательного диагноза поможет бактериологическое исследование
а) крови
б) каловых масс
в) желчи
г) мочи
2. Современное название данного заболевания
а) шигеллез
б) сальмонеллез
в) иерсинеоз
г) верного ответа нет
3. Местные изменения при этом заболевании развиваются в слизистой оболочке
преимущественно
а) тонкой кишки
б) тонкой и толстой кишок
в) толстой кишки
4. Эти изменения носят название
а) колита
б) энтерита
в) гастроэнтерита
г) энтероколита
5. Он протекает в
а) 3 стадии
б) 4 стадии
в) 5 стадий
6. Стадия местных изменений в кишке, при которой на слизистой оболочке появляется
фибринозная пленка носит название колита
а) язвенного
б) дифтеритического
в) катарального
Ситуационная задача № 6.
Инструкция. Оцените ситуацию и укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.
Больной Х., 35 лет, во время пребывания в эндемическом очаге заболел холерой, которая протекала с резким обезвоживанием организма, цианозом, судорогами. Явления эксикоза на фоне проведения инфузионной терапии уменьшились, но сохранялась анурия. В анализе желудочного сока – картина ахлоргидгии. Больной скончался через 2 дня от уремии.
1. Ахлоргидрия важное значение для заражения холерой
а) имеет
б) не имеет
2. У больного стадия холерного
а) энтерита
б) гастроэнтерита
в) алгида
3. Уремия обусловлена развитием у больного
а) острого пиелонефрита
б) некроза эпителия канальцев (ОПН)
в) амилоидоза почек
4. Трупное окоченение у умерших от холеры
а) наступает быстро
б) развивается медленно
в) не наступает
5. При этом у больного отмечается симптом
а) «спинной сухотки»
б) «позы гладиатора»
в) «руки прачки»
г) триады Гетчинсона
6. Наиболее характерные осложнения холеры
а) холерный тифоид
б) пневмония
в) постхолерная уремия
г) сепсис
Ситуационная задача № 1.
В неврологическую клинику поступила больная, 25 лет, с жалобами на нарушение глотания. При обследовании выявлены периферические параличи мышц мягкого неба, шеи и конечностей. Позже к указанным симптомам присоединилась острая сердечная недостаточность. Больная умерла внезапно. Из анамнеза известно, что два месяца назад больная перенесла дифтерию зева.
Вопросы к ситуационной задаче № 1.
1.Охарактеризуйте этиологию, путь и возможные источники заражения дифтерией.
2. Опишите морфологические изменения, наблюдавшиеся в зеве у больной за 2 месяца до смерти.
3. Назовите причину развития параличей у данной больной.
4. Поражение каких структур обусловило развитие сердечной недостаточности?
5. Какие изменения в сердце могли наблюдаться у больной в конце 1-й- начале 2-й недели заболевания?
6. Какая разновидность сердечной недостаточности по механизму развития наблюдалась у больной? Как оценивают тяжесть сердечной недостаточности?
Ситуационная задача № 2.
У 3-х-летнего ребенка внезапно поднялась температура до 39,50, через несколько часов после начала заболевания появилась геморрагическая звездчатая сыпь, резко упало артериальное давление, появились адинамия, заторможенность, ребенок умер. Посмертно из крови ребенка высеян менингококк. При обследовании членов семьи умершего ребенка в смывах из носоглотки отца и 12-летней сестры ребенка высеян менингококк. У сестры отмечены насморк, кашель, при осмотре по задней стенке глотки стекает серозный экссудат, слизистая оболочка с выраженной гиперемией.
Вопросы к ситуационной задаче № 2.
1. Перечислите клинико-морфологические формы менингококковой инфекции.
2. Какими формами заболевания страдали умерший мальчик, его сестра и отец?
3. Какой фактор патогенности менингококка определяет клинические и морфологические проявления менингококкемии?
4. Опишите морфологические изменения в коже умершего ребенка.
5. Опишите морфологические изменения, обусловившие развитие острой надпочечниковой недостаточности. Как называется синдром острой надпочечниковой недостаточности у детей?
6. Дефицит каких гормонов надпочечника определяет, главным образом, развитие острой надпочечниковой недостаточности. Перечислите основные клинические проявления данного состояния.
Ситуационная задача № 3.
У больной, 29 лет, через 3 дня после криминального аборта повысилась температура до 40°С, отмечено появление на коже множественных кровоизлияний. Через 2 суток после появления этих симптомов наступила смерть.
Вопросы к ситуационной задаче № 3.
1.О какой клинико-морфологической форме сепсиса можно думать?
2. Какой это вид сепсиса в зависимости от характера входных ворот инфекции?
3. Охарактеризуйте морфологию местных изменений.
4. Какие процессы можно обнаружить: в паренхиме органов; в строме; в кроветворной и лимфоидной ткани?
Ситуационная задача № 4.
Больная З., 68 лет, поступила в клинику для вскрытия абсцесса. После вскрытия абсцесса температура тела оставалась 39°С, появилась одышка. В анализах крови лейкоцитоз со сдвигом до промиелоцитов, повышение СОЭ. В анализах мочи небольшая протеинурия, лейкоцитурия, единичные эритроциты. Смерть наступила при явлениях острой сердечной недостаточности.
Вопросы к ситуационной задаче № 4.
1. Какая клинико-морфологическая форма сепсиса развилась у больной?
2. Какой вид сепсиса в зависимости от характера входных ворот?
3. Какие макроскопические изменения в связи с особенностями распространения инфекта можно найти в легких, сердце, почках, головном мозге?
4. Какие макроскопические изменения селезенки найдены на вскрытии?
Ситуационная задача № 5.
У больного 40 лет, страдавшего ревматическим пороком сердца с поражением аортального клапана, после удаления зуба появились гектическая лихорадка, желтушность кожных покровов, геморрагические высыпания, одышка в покое, отеки. В клинической картине резко выражены геморрагический и тромбоэмболический синдромы, увеличение селезенки, микрогематурия и протеинурия. На конъюнктиве у внутреннего угла нижних век обоих глаз — петехиальные кровоизлияния.
Вопросы к ситуационной задаче № 5.
1. Назовите клинико-морфологическую форму сепсиса.
2. Назовите локализацию септического очага.
3. Назовите изменения в септическом очаге.
4. Объясните механизм развития полипозно-язвенного эндокардита склерозированных клапанов.
5. Объясните механизм развития геморрагического синдрома.
6. Назовите изменения на конъюнктиве глаз
Ситуационная задача № 6.
Инструкция. Оцените ситуацию и укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.
У больной К., 9 лет, отмечается повышение температуры тела, боли при глотании. При обследовании обнаружено: выраженный отек слизистой оболочки зева, резкое увеличение миндалин, трудноотделяемый грязно-белый налет на них, переходящий на мягкое нёбо, резко выражена общая интоксикация, тахикардия, нарушения ритма сердца, что в совокупности дает основание поставить диагноз дифтерии.
1. У больной по локализации дифтерия
а) зева
б) гортани
в) носа
г) половых органов
2. Грязно-белый налет трудно отделяется, так как слизистая оболочка
миндалин в норме покрыта эпителием
а) цилиндрическим
б) ороговевающим
в) многослойным плоским
г) кубическим
3. Данное воспаление у больной имеет характер
а) серозного
б) фибринозного крупозного
в) гнойного
г) фибринозного дифтеритического
4. Общая интоксикация у больной обусловлена
а) наличием токсина в пленке
б) проникновением токсина в кровь
в) тахикардией
г) правильного ответа нет
5. Сердечные симптомы у данной больной обусловлены
а) фибринозным перикардитом
б) миокардитом
в) инфекционным эндокардитом
г) правильного ответа нет
6. В тяжелых случаях болезни причинами смерти могут быть
а) гломерулонефрит и асфиксия
б) асфиксия и миокардит
в) миокардит и хронический отит
г) хронический отит и гломерулонефрит
Ситуационная задача № 7.
Инструкция. Оцените ситуацию и укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.
У больного З., 7 лет, на фоне повышения температуры тела появились боли в горле. На второй день выявлена мелкоточечная сыпь на коже, при этом носогубный треугольник не поражен, бледный. Отмечаются ярко-красный язык и миндалины.
1. Предположительный диагноз
а) дифтерия носа
б) скарлатина
в) дифтерия зева
г) корь
2. Возбудитель данного заболевания
а) β-гемолитический стрептококк группы А
б) аденовирус
в) РНК-вирус
г) дифтерийная палочка
3. Мелкоточечная сыпь на коже имеет цвет
а) желтоватый
б) ярко-красный
в) бледно-розовый
г) правильного ответа нет
4. Язык при этом имеет вид
а) лакированный
б) обложенный
в) малиновый
5. Такое изменение вида языка связано с
а) гипертрофией его сосочков
б) атрофией его сосочков
в) полнокровием его слизистой оболочки
6. Данное заболевание в поздний период может осложниться развитием
а) твердой флегмоны шеи
б) острого гломерулонефрита
в) мягкой флегмоны шеи
г) хронического гломерулонефрита
д) отита-антрита
Ситуационная задача № 8.
Инструкция. Оцените ситуацию и укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.
У больного С., 20 лет, после нескольких суток назофарингита, внезапно поднялась температура тела до 40° С, появились сильнейшие головные боли, рвота. К концу первых суток стали нарастать менингеальные симптомы. Проведена спинномозговая пункция.
1. При этом ликвор обычно вытекает
а) под большим давлением
б) крайне медленно
в) отдельными брызгами
2. Следовательно, у больного
а) менингококковый назофарингит
б) гнойный менингит
в) менингококкемия
3. Пораженная оболочка головного мозга имеет при этом вид
а) «зеленоватого чепчика»
б) «красного чепца»
в) обычный
4. Гнойный менингит осложняться менингококковым назофарингитом
а) может
б) не может
5. Менингококковый назофарингит более опасен для
а) самого больного
б) окружающих людей
6. Если больной не умирает от отека и набухания головного мозга, то у него
впоследствии может развиться общая церебральная кахексия, что связано с
развитием
а) ишемического инфаркта головного мозга
б) гидроцефалии
в) атрофии полушарий головного мозга
г) кровоизлияния в головной мозг
Ответы к тестовым задачам
1-1, 2-3, 3-4, 4-3, 5-4, 6-1,7-3,8-3,9-3, 10-4,11-4,12-5,13-3,14-5.
Ответы к тестовым заданиям занятия 13
1-3, 2-4, 3-1, 4-2, 5-3, 6-3, 7-5, 9-4, 10-5, 11-4.
Эталоны ответов на вопросы к ситуационным задачам.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 1.
1. Брюшной тиф.
2. Стадия образования язв.
3. Увеличены в размерах, серо-красные, с признаками некроза.
4. Брюшнотифозные гранулемы.
5. Гранулемы построены из брюшнотифозных клеток — макрофагов.
6. Развитие перитонита обусловлено перфорацией язв и некрозом брыжеечных лимфатических узлов.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 2.
1. Третьей стадии.
2. Язвенный колит.
3. Перфорация (микроперфорация) язвы.
4. Перитонит.
5. Увеличение и болезненность печени в сочетании с данными ультразвукового исследования позволяют предположить развитие пилефлебитических абсцессов печени. Развитие пиурии характерно для пиелонефрита.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 3.
1. У пациента развился вторичный амилоидоз, который может быть осложнением дизентерии при хроническом течении заболевания.
2. Для вторичного амилоидоза также характерно поражение печени, селезенки, надпочечников.
3. На 10 - 12-й день заболевания для дизентерии тяжелого течения характерно развитие язвенного колита. Язвы при дизентерии имеют причудливую форму, края их неровные, глубина местами может быть значительной. В стадию заживления на месте обширных и глубоких язв образуются рубцы, деформирующие стенку и равномерно суживающие просвет (рубцовый стеноз) или в виде узких, поперечно расположенных перетяжек - стриктур.
4. Стадии язвенного колита предшествуют стадии катарального и фибринозного колита.
5. К внекишечным осложнениям относят бронхопневмонию, пиелит и пиелонефрит, серозные артриты, которые обычно возникают вследствие активации аутоинфекции, а также пилефлебитические абсцессы печени. При хроническом течении заболевания возможно развитие кахексии.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 4
1-б,2-б,3-б, 4-в. 5-в, 6-а,в, 7-б
Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 5
1-б, 2-а, 3-в, 4-а, 5-б, 6-б
Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 6.
1-а, 2-в, 3-б, 4-а, 5-б,в, 6-а, в
Эталоны ответов на вопросы к ситуационным задачам.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче №1.
1.Возбудитель дифтерии - Corynebacterium diphteriae (дифтерийная палочка). Патогенные свойства дифтерийной палочки связаны, главным образом, с выделением экзотоксина. Именно действие токсина определяет клинические проявления дифтерии. Токсигенность дифтерийной палочки определяется наличием бактериофага, заражающего коринебактерии и несущего гены, детерминирующие продукцию токсина. Источником заражения является больной или бактерионоситель. Путь заражения - воздушно-капельный. В ряде случаев возможно заражение через предметы и третьих лиц, так как дифтерийная палочка очень устойчива к факторам внешней среды и длительно сохраняет патогенные свойства.
2. При дифтерии зева на миндалинах образуется фибринозная пленка, плотно соединенная с подлежащими тканями (дифтеритический вариант фибринозного воспаления). Пленка, покрывающая некротизированные ткани, создает благоприятные условия для размножения возбудителя с образованием токсина и всасывания его в кровь.
3. Экзотоксин вызывает развитие паренхиматозного неврита, который сопровождается разрушением миелиновой оболочки, реже - шванновской оболочки и осевых цилиндров. При этом развиваются периферические параличи мягкого неба, мышц шеи, туловища, конечностей, диафрагмы и других мышц. Опасными для жизни являются параличи дыхательной мускулатуры и мышц, ответственных за глотание.
4. Через 2-2,5 месяца от начала заболевания в результате поражения блуждающего нерва и интрамуральных ганглиев сердца может развиться сердечная недостаточность и даже остановка сердца - так называемый поздний паралич сердца при дифтерии. Если пациент перенес указанные критические состояния, функция пораженных нервов через 2-3 месяца полностью восстанавливается.
5. В конце первой- начале второй недели токсической дифтерии может развиться миокардит, который проявляется выраженной степенью дистрофии кардиомиоцитов (преимущественно жировой) и их некрозом, лимфомакрофагальной инфильтрацией интерстиция. Поражение сердца может быть настолько тяжелым, что приводит к смерти от острой сердечной недостаточности (так называемый ранний паралич сердца).
6. Сердечная недостаточность, развивающаяся при дифтерии, по механизму развития является метаболической. Тяжесть сердечной недостаточности оценивают по гемодинамическим и клиническим показателям. Основной гемодинамический критерий – снижение МОК (минутного объема кровообращения) - менее 2,98 л/мин. Среди клинических критериев наиболее часто учитывают одышку, цианоз и отеки.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 2.
1. Выделяют локализованные формы менингококковой инфекции (менингококковое носительство и острый назофарингит) и генерализованные (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы).
2. Умерший мальчик страдал наиболее тяжелой, быстро протекающей генерализованной формой менингококковой инфекции – менингококкемией. У сестры выявлен менингококковый назофарингит, отец являлся носителем менингококка.
3. Клинические проявления при генерализованной инфекции определяются, главным образом, действием эндотоксина, приводящего к развитию ДВС-синдрома и эндотоксического шока.
4. На коже определяется геморрагическая сыпь в виде звездочек, в центре которых нередко имеются очаги некроза. При гистологическом исследовании кожи видны очаги некроза, диапедезные кровоизлияния, в сосудах дермы можно обнаружить фибриновые тромбы.
5. ДВС-синдром при менингококковой инфекции приводит к двустороннему массивному кровоизлиянию в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Такие изменения надпочечников характерны для менингококкемии, их обнаруживают в 60-100% летальных случаев.
6. Клинические симптомы острой надпочечниковой недостаточности обусловлены дефицитом глюко- и минералокортикоидов, обусловленным разрушением коркового вещества надпочечников. У больных наблюдаются мышечная слабость, симптомы дегидратации и электролитные расстройства.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 3.
1. Септицемия.
2. Маточный сепсис.
3. В матке картина септического эндометрита: она увеличена, дряблая, слизистая оболочка грязно-серого цвета с гнойным налетом. Микроскопически отмечаются: некроз слизистой оболочки, в некротических массах — колонии микробов; инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя полиморфно-ядерными лейкоцитами, гнойный тромбофлебит.
4. В паренхиме органов - дистрофические изменения, в строме — межуточное воспаление, в кроветворной и лимфоидной ткани — гиперпластические процессы.
.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 4.
1. Септикопиемия.
2. Хирургический.
3. В легких — метастатические гнойники, в сердце — острый септический полипозно-язвенный эндокардит и межуточный миокардит, в головном мозге — абсцессы и гнойный менингит, в почках – эмболический гнойный нефрит.
4. Септическая селезенка: увеличена, дряблой консистенции, пульпа дает обильный соскоб.
Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 5.
1. Вторичный инфекционный эндокардит.
2. Аортальные клапаны сердца.
3. Полипозно-язвенный эндокардит склерозированных клапанов.
4. Для возникновения полипозно-язвенного эндокардита необходимым условием является бактериемия, фиксация бактерий к клапанному и париетальному эндокарду и колонизация микробов на клапанной стенке
5. Морфологические изменения клапанного аппарата и нарушения сердечной гемодинамики, связанные с пороками сердца, облегчают адгезию микроорганизмов на эндотелиальной поверхности.
6. Иммунокомплексный васкулит.
7. Пятна Лукина – Либмана
Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 6
Дата публикования: 2015-02-18; Прочитано: 7174 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!
