Форма специального рецептурного бланка

НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВА, СОДЕРЖАЩЕГО

НАРКОТИЧЕСКОЕ ВЕЩЕСТВО

АБ № 495 272

(штамп лечебного учреждения)

200 г.

Rp__________________________________________

^{Документ особого учета остается в аптеке}

Прием____________________________________

Гр._______________________________________

История болезни №_________________________

Врач______________________________________

^{(Ф.И.О. разборчиво)}

М.П.

Заполняется чернилами/исправления не допускаются

* Примечание:

1. Данный бланк повторяет бланк ранее утвержденного образца розового цвета на бумаге с водяными знаками.

2. Заполнение его допускается также шариковой ручкой.

3. Оформление его осуществляется в соответствии с разделами II - III Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них.

4. "Согласовано"МЗ РФ 19 августа 1999 г.

Форма № 4 — для отпуска наркотических лекарственных средств. На рецептурном бланке розового цвета выписывается только одно лекарство, содержащее наркотические и приравненные к ним лекарственные средства (соответственно специальному перечню, утвержденному Министерством здравоохранения РФ), например, кокаина гидрохлорид, морфина гидрохлорид, промедол, фенамин, амфетамин, этилморфина гидрохлорид (дионин) и др.

Рецепт на наркотическое средство должен быть написан врачом, подписавшим его, и иметь личную печать врача; кроме этого, необходимы штамп, круглая печать лечебного учреждения и подпись главного врача или заведующего отделением, ответственных за назначение больным наркотических средств.