Физиологический и психологический компоненты гестационной доминанты

Гестационная доминанта включает физиологический и психологический компоненты, которые соответственно определяются биологическими или психическими изменениями, происходящими с женщиной, направленными на вынашивание, а затем на рождение и выхаживание ребенка. Гестационная доминанта обеспечивает направленность всех реакций организма на создание оптимальных условий для развития эмбриона, а затем плода. Это происходит путем формирования под влиянием факторов внешней и внутренней среды стойкого очага возбуждения в центральной нервной системе, обладающего повышенной чувствительностью к раздражителям, имеющим отношение к беременности и способным оказывать тормозящее влияние на другие нервные центры. Психологический компонент гестационной доминанты вызывает особый интерес перинатальных психологов и психотерапевтов. Он представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка, формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы (Добряков И. В., 1996). И. А. Аршавским было также предложено понятие материнской доминанты - последовательно возникающих в связи с репродуктивной функцией и сменяющих друг друга доминантных состояний в организме женщины, детерминированных биологическими (прежде всего гормональными) изменениями, психологическими и социальными факторами (Аршавский И. А., 1967; Батуев А. С., 1996). Материнскую доминанту последовательно составляют гестационная, родовая, лактационная доминанты. При их чередовании происходят изменения как взаимоотношений, так и природы формирующей среды, что является критическими периодами как для ребенка, так и для системы в целом (Батуев А. С., Соколова Л. В., 2007). Каждая из перечисленных доминант включает физиологический и психологический компонент. Любые негативные воздействия среды могут отрицательно влиять на организм женщины, формирующий материнскую доминанту, и приводить к возникновению конкурирующей «стрессовой» субдоминанты. Это чревато нарушениями становления материнской доминанты, чередованию ее составляющих, что в конечном итоге может оказать влияние на реализацию генетического потенциала ребенка и затруднить его последующее взаимодействие со средой (Батуев А. С., 1996; Сафронова Н. М., 1997). В настоящее время идеи А. А. Ухтомского творчески и продуктивно развивает коллектив организованного в 1995 г. при Санкт-Петербургском государственном университете центра «Психофизиология матери и ребенка», возглавляемого академиком РАО профессором А. С. Батуевым. Ставя своей целью консолидировать творческие усилия специалистов разного профиля в поисках путей улучшения психического и физического состояния здоровья матери и ребенка, коллектив центра сделал и делает очень много для развития отечественной перинатальной психологии. Принятие взглядов о материнской доминанте в качестве научной парадигмы позволяет хорошо структурировать биопсихосоциальную модель перинатальной психологии. Однако для этого, по нашему мнению, к составляющим материнскую доминанту должна быть добавлена еще одна, занимающая первое место в их очередности - доминанта зачатия, заслуживающая особого внимания и исследования. Кроме того, термин «лактационная доминанта» представляется слишком ограниченным, так как происходящие в этот период изменения не сводятся лишь к проблеме вскармливания. Как отмечает Д. В. Винникотт в статье «Кормление грудью как общение», важно не только накормить ребенка, но и «обеспечить его богатством переживаний» (Винникотт Д. В., 1998, с. 26). Важнейшей задачей после рождения является сохранение между матерью и ребенком диадных отношений, что определяется возникновением того, что Винникотт назвал холдингом (англ. holding - держать на руках, заботиться). В связи с этим доминанту, возникающую сразу же после рождения ребенка и определяющую процессы в системе «мать - дитя» в течение около трех лет, корректнее было бы назвать доминантой холдинга. «Принцип доминанты - не только нейрофизиологический принцип координации поведения животного, но и психологический принцип, которому подчиняется психическая деятельность. Принцип доминанты нашел широкое признание как в разных областях теоретической и практической психологии, так и в клинике», - писал выдающийся отечественный психолог, современник Ухтомского - В. Н. Мясищев (Мясищев В. Н., Голиков Н. В., 1995, с. 97). Концепция Ухтомского нашла свое применение и в перинатальной психологии.

Психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД). Наши исследования, проводимые совместно с педиатром Н. П. Новиковой на базе детских поликлиник Санкт-Петербурга и Кронштадта, показали, что при случайной беременности в 68 % случаев у женщин определяется отклоняющийся от оптимального тип ПКГД. При наличии у беременных акушерско-гинекологической патологии, соматических заболеваний также было выявлено преобладание отклоняющегося типа ПКГД (68 % и 72 % соответственно). У 70 % женщин с осложненным течением родов в анамнезе отмечался неблагоприятный тип ПКГД. Преобладали отклоняющиеся от оптимального типы ПКГД и у женщин, родивших детей, оцененных по шкале Апгар (V Apgar) менее 7/8 баллов (80 % случаев), и у матерей детей с перинатальной энцефалопатией (ПЭП) (67,7 %). Оптимальный вариант психологического компонента гестационной доминанты. Оптимальный вариант психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) отмечается у женщин, которые рады, что беременны. Они ответственно, но без излишней тревоги относятся к беременности, адекватно реагируют на возникающие проблемы, конструктивно с ними справляются. Женщина, удостоверившись, что беременна, продолжает вести активный образ жизни, но своевременно встает на учет в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольствием и успешно занимается на курсах дородовой подготовки. То есть беременность не заставляет женщину существенно изменить образ жизни, так как гестация и рождение ребенка входили в ее жизненные планы, но кое в чем без особого труда и огорчений она себя ограничивает. Этот вариант формируется преимущественно у хорошо социально адаптированных женщин. Если окружающие замечают их беременность, оказывают им знаки внимания (уступают место в транспорте, пропускают в очереди), женщины не смущаются, с достоинством принимают это. В то же время они не претенциозны, не требуют к себе особого внимания. Для формирования оптимального типа ПКГД у женщины очень важно то, что отношения с матерью и отцом у нее, как правило, хорошие. Комплекс Электры был своевременно преодолен в детстве, мать и дочь никогда не были в конкурентных взаимоотношениях. Родители женщины не препятствуют ее сепарации, положительно относятся к ее замужеству, беременности, поддерживают и помогают. Отношения с другими близкими родственниками и друзьями, сослуживцами характеризуются тем, что беременной женщине комфортно в их обществе. Большинство значимых для нее близких людей разделяют ее радость по поводу беременности. Отношения с мужем у женщины с оптимальным типом ПКГД гармоничны. Беременность, как правило, была запланирована и, в любом случае, желанна обоим. Известие о том, что жена беременна, вызывает у мужа только положительные эмоции. Беременность делает отношения супругов еще теплее. Они беременны вместе, стараются больше времени быть вместе. У них не вызывают протеста предложения совместного посещения занятий по дородовой подготовке, участия мужа в родах. Муж не ревнует жену к пренейту, а затем к ребенку. При оптимальном типе ПКГД у здоровой беременной женщины биологической и психологической основой формирования психики ребенка является опыт исходного симбиотического единства пренейта и матери в периоде безмятежного, почти идеального внутриутробного существования, являющегося залогом здоровья и благополучного развития ребенка. Отношение женщины к пренейту, а затем к родившемуся ребенку характеризуется любовью и ответственностью. Пренейта она воспринимает как частицу себя, но в то же время часто с удовольствием старается представить себе ребенка, которого вынашивает, общается с ним. Когда появляются шевеления, женщина старается (и успешно!) понять, какие эмоции пренейта они отражают, что он хочет ей поведать. Женщина с оптимальным типом ПКГД при возникновении осложнений беременности адекватно относится к ним, конструктивно сотрудничает с врачами. Она не боится предстоящих родов и считает, что все сможет сделать правильно. Она уверена в своей материнской компетенции, изначально настроена кормить ребенка грудью и, как правило, проблем с лактацией у нее не бывает. Оптимальный тип ПКГД способствует формированию гармонического типа семейного воспитания здорового ребенка. Одной из важных характеристик оптимального типа ПКГД является формирование у женщины адекватного стиля переживания беременности по Г. Г. Филипповой (Филиппова Г. Г., 1999). Во многом он соответствует выделенному И. Рафаэл-Лефф фасилитирующему типу отношения женщины к беременности. При фасили-тирующем типе женщина перестраивает образ своей жизни так, чтобы создать благоприятные условия для течения беременности, родоразрешения и воспитания ребенка (Raphael-Leff J., 2001). Однако, как мы уже отмечали, она делает это легко, не насилуя себя, так как это соответствует ее желаниям. Беременность и вынашивание ребенка являются органичной частью ее жизненного сценария. Для адекватного стиля переживания беременности характерно принятие женщиной своей беременности, не вызывающей у нее сильных и длительных отрицательных эмоций. В первом триместре возможно появление некоторой раздражительности, преходящее общее снижение фона настроения. Во втором триместре женщина находится в состоянии психологического комфорта, ее настроение ничем не омрачено. Большое диагностическое значение Г. Г. Филиппова придает тому, когда и как женщина воспринимает первое шевеление пренейта. При адекватном стиле переживания беременности женщина, с ее точки зрения, ощущает первое шевеление пренейта рано (в 16-18 недель), отличая его от других ощущений и испытывая при этом исключительно положительные эмоции. В третьем триместре отмечается повышение уровня тревожности в начале и ее снижение к последним неделям. Активность женщины в третьем триместре связана с подготовкой к послеродовому периоду. Оптимальный вариант ПКГТ является наиболее благоприятным для становления физиологического компонента доминанты беременности и родовой доминанты, благополучного течения послеродового периода, развития младенца. Гипогестогнозический вариант психологического компонента гестационной доминанты. Гипогестогнозический (греч. hypo - приставка, означающая слабую выраженность; лат. gestatio - беременность; греч. gnosis - знание) вариант ПКГД характерен для женщин с явным или, чаще, скрытым, бессознательным непринятием своей беременности (Добряков И. В., 1996, 2002). Нередко до того момента, когда не считаться с изменениями в организме женщина уже не может, у нее отмечается атиофориогнозия (греч. a - отрицание; tiophoria

- беременность; gnosis - знание). Как правило, они равнодушны к тому, замечают окружающие у них признаки беременности или нет, но повышенное внимание, расспросы по поводу беременности, состояния здоровья, попытки особого отношения, предложения помощи вызывают у таких женщин раздражение. Для таких женщин характерны следующие высказывания, соответствующие их переживаниям:

• «я не испытываю никаких особых эмоций, связанных с моей беременностью»;

• «я стараюсь вообще не думать ни о беременности, ни о предстоящих родах»;

• «я не задумываюсь о предстоящем материнстве». Женщина с гипогестогнозическим типом ПКГД как бы забывает о беременности, старается игнорировать ее проявления. Двигательной неловкости, связанной с увеличением собственного веса, такие женщины первое время не испытывают, но чем больше сроки, тем более раздражают их соматические проявления беременности. Динора Пайнз считает, что в формировании данного состояния определенную роль играют психологические защитные механизмы вытеснения нежелательных, травмирующих переживаний (Pines D. A., 2001). При формировании гипогестогнозического типа ПКГД женщины стараются не менять свой образ жизни. Рафаэл-Лефф (2001) называет это регулирующим типом, при котором мать не меняет свою жизнь, а пытается встроить в нее сначала беременность и пренейта, а после родов - ребенка, часто ущемляя его интересы (Raphael-Leff J., 2001). Подобные особенности мы наблюдали у женщин разного социального положения. Гипогестогнозический вариант ПКГД встречается у женщин разных возрастных групп, представительницы которых весьма отличаются друг от друга. Женщины младшей возрастной группы (средний возраст составил 21,3 года) характеризуются некоторой инфантильностью. Беременность у большинства из них незапланированная. Многие учатся в институте и не желают брать академический отпуск («чтобы не отстать от группы»), причем продолжают с прежней интенсивностью заниматься, сдавать экзамены. Они, как и до беременности, посещают дискотеки, занимаются спортом, ходят в походы, как правило, не ограничивают себя в употреблении сигарет и спиртного, могут покурить «травку». Беременность воспринимается ими как досадная помеха, которая не должна нарушать жизненные планы. В женскую консультацию они обращаются на 4-5-м месяце беременности, посещают ее нерегулярно, игнорируют рекомендации врачей. Эти женщины живут сегодняшним днем, стараются не задумываться о предстоящих родах, материнских обязанностях. Фон настроения у них при этом часто понижен, возможны его беспричинные колебания. Чем ближе роды, тем более выражено у этих беременных состояние психологического дискомфорта.

Старшая возрастная группа включает зрелых женщин (средний возраст 28,8 лет), также не желающих менять свой образ жизни. Большинство из них имеют высшее образование, успешно работают, некоторые занимают руководящие посты, однако среди них могут быть и домохозяйки. Они планируют беременность, так как знают, что с возрастом риск возникновения осложнений течения беременности и родов повышается. Изредка среди них встречаются и повторнородящие. Однако эти женщины, как и представительницы первой группы, не склонны менять жизненный стереотип. У них «не хватает времени», да и желания встать на учет, посещать врачей, выполнять их назначения. К посещению курсов дородовой подготовки большинство женщин этой группы относятся скептически, что сказывается на течении беременности и родов. После родов у них отмечается повышенный уровень тревоги. Многие просят не оставлять ребенка с ними в одной палате, дать поспать. Относительно чаще, чем у других женщин, у них отмечается гипогалактия, но недостаток молока их не расстраивает (хотя может декларироваться обратное), так как желания кормить ребенка грудью у матери нет. Обязанности по уходу за малышом тяготят таких женщин, и они стараются переложить их на кого-нибудь из родственников (мужа, мать) или няню, чтобы как можно быстрее вернуться к прежнему образу жизни. Воспитание детей осуществляется ими по типу гипопротекции, что нередко приводит к появлению у детей невротических реакций. С удивлением нам приходилось довольно часто встречать формирование гипогесто- гнозического типа ПКГД у многодетных мам, у женщин, забеременевших с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Брак у женщин с гипогестогнозическим типом ПКГД нередко юридически не зарегистрирован (так называемый конкубинат). Отношение мужчины к факту беременности часто не интересует женщину, часто он узнает о беременности только при явных ее проявлениях. Родителям, другим близким такие женщины либо вообще не сообщают о беременности, либо сообщают между прочим, не видя в этом особого события. Пренейта женщина старается не замечать даже после начала шевелений, не предпринимает попыток установить с ним контакт, представить себе, какой он, как будет выглядеть после рождения. Во многом поведение женщин с гипогестогнозическим типом ПКГД определяется формирующимся у них игнорирующим стилем переживания беременности (Филиппова Г. Г., 1999). Одной из основных особенностей этого стиля Г. Г. Филиппова считает довольно позднее осознание женщиной того, что она беременна. При этом она, как правило, неприятно удивлена, испытывает досаду. Соматическое состояние ее вполне нормально, а порой она чувствует себя даже лучше, чем до беременности. Динамики эмоционального состояния по триместрам либо не наблюдается, либо отмечается повышение активности и общего эмоционального тонуса. Первое шевеление отмечается очень поздно; последующие шевеления носят характер физиологических переживаний, вызывающих дискомфорт. Активность в третьем триместре повышается, но ее содержание связано не с предстоящими родами и материнскими заботами послеродового периода, а с личными планами и обустройством жизни после разрешения от надоевшего бремени. Женщины с гипогестогнозическим вариантом ПКГД производят впечатление вполне благополучных и после родов не привлекают внимания врачей и педагогов. Между тем на приемах детского психотерапевта часто ретроспективно выявляется гипогестогнозический вариант ПКГД у матерей гиперактивных детей, склонных к делинквентному поведению, проявляющих интерес к употреблению психоактивных веществ (ПАВ), имеющих нервнопсихические расстройства. При этом в перинатальном анамнезе факторов, позволяющих отнести ребенка к группе риска, как правило, не отмечается. В связи с этим выявление гипогестогнозического варианта ПКГД служит показанием к психотерапии беременной женщины. Психотерапевтические задачи при этом могут быть разные:

• улучшение супружеских отношений;

• коррекция иерархии ценностей;

• снижение уровня тревожности;

• повышение эмпатии и ответственности и др.

Практика показывает, что своевременное решение этих задач положительно влияет на течение беременности и родов, способствует формированию материнских функций и «надежного» типа привязанности ребенка к матери, что способствует его нормальному развитию и хорошему состоянию здоровья. Эйфорический вариант психологического компонента гестационной доминанты. При эйфорическом (греч. eu - хорошо; phero - переносить) варианте ПКГД у беременных женщин преобладает повышенный фон настроения. Они видят будущее только в розовом свете, уверены в благополучном исходе родов. Типичным для них является высказывание одной нашей пациентки: «Ничто не доставляет мне такого счастья, как то, что я беременна!» В отличие от нормального хорошего настроения, способствующего адекватной оценке происходящего, эйфория делает беременных женщин нечувствительными к объективной реальности. У многих пациенток этой группы отмечались истерические черты личности. Беременность у этих женщин обычно желанная, но за желанием зачатия нередко стоят рентные установки. Убедившись в возникновении беременности, женщина с эйфорическим вариантом ПКГТ резко меняет образ жизни. Ей очень приятно, когда окружающие, в том числе посторонние, замечают, что она беременна, оказывают ей в связи с этим знаки внимания. Беременность делает женщину претенциозной, она постоянно требует к себе особого отношения и недовольна, если не чувствует достаточного, с ее точки зрения, внимания к своей особе. Нередко это создает напряжение в отношениях с близкими людьми, так как она считает, что многие из них недостаточно рады ее беременности, не понимают, что она теперь нуждается в особом отношении. Некоторые из женщин с эйфорическим типом ПКГД поздно встают на учет в женской консультации, не ходят на курсы дородовой подготовки, считая, что им это не нужно. Другие женщины этой группы, наоборот, очень активно посещают занятия, особенно если они включают элементы арт-терапии, а ведущие занятий поддерживают их эйфорию. При возникновении каких-либо проблем, осложнений течения беременности они застают женщину врасплох, воспринимаются чрезмерно эмоционально, их тяжесть преувеличивается. За помощью к врачам они обращаются, но не ко всем советам прислушиваются, не все рекомендации выполняют или делают это формально. Часто собирают мнения нескольких врачей, требуют консультации профессоров. Трудности, связанные с родами, послеродовым периодом, заботы о малыше также оказываются неожиданно удручающими. Женщина с эйфорическим компонентом ПКГД считает (и часто справедливо), что беременность делает ее еще привлекательней в глазах мужа, сильнее привязывает его к ней. Она считает, что все от нее зависящее она уже сделала, а от него требует больше внимания, выполнения всех своих прихотей. Нередко беременность используется такими женщинами в качестве средства манипулирования, становится способом воздействия на мужа и на окружающих для изменения отношения к себе, достижения меркантильных целей. При этом декларируется чрезмерная любовь к будущему ребенку, возникающие недомогания аграви- руются, трудности преувеличиваются. Женщина любит фантазировать по поводу того, как выглядит пренейт, каким он будет после родов. При этом ее не покидает уверенность, что ребенок будет необыкновенным, самым красивым, самым умным, самым лучшим. С восторгом ощущает она первые шевеления пренейта, наделяет их особым смыслом, видит в них подтверждение своих фантазий и домыслов о гениальности малыша. Некоторые женщины с эйфорическим вариантом ПКГД считают, что имеют с пренейтом телепатическую связь. Подобные фантазии о своем ребенке нередко приводят к тому, что, увидев своего новорожденного, многие женщины этой группы испытывают разочарование. И в дальнейшем дети часто не оправдывают их надежд. Отношение к предстоящим родам у таких женщин радужное, беспечное, особенно в первой половине беременности. Столкнувшись с трудностями во время родов, они могут впадать в панику, не способны конструктивно сотрудничать с медицинским персоналом, требуют дать им наркоз. Во время беременности они высоко оценивают свою материнскую компетенцию, уверены, что станут прекрасными матерями. Они собираются кормить детей, ожидая от этого процесса лишь положительных эмоций. Став матерями, женщины с эйфорическим вариантом ПКГД обнаруживают расширение сферы родительских чувств к ребенку, воспитывают его чаще всего по типу потворствующей гиперпротекции, боятся его взросления, склонны к вынесению конфликта с супругом в сферу воспитания. Важной составляющей эйфорического варианта ПКГД является вырабатывающийся у этих женщин эйфорический стиль переживания беременности (Филиппова Г. Г., 1999). Он характеризуется тем, что возникший в первом триместре эйфорический фон настроения держится в течение всего периода гестации. Отношение женщины к возможным проблемам беременности и материнства некритично. Во втором триместре женщина впервые с восторгом ощущает шевеления пренейта, но не может научиться их дифференцировать. В третьем триместре нередко появление осложнений беременности, к которым женщина оказывается не готова и относится к ним безответственно. Тревожный вариант психологического компонента гестационной доминанты. Особенности этого варианта ПКГД отражены в его названии. Проблемы тревожности и тревоги, страхов и фобий беременных широко представлены в работах перинатальных психологов. При этом толкование этих терминов не всегда однозначно. В связи с этим целесообразно остановиться на определениях обсуждаемых понятий. Тревога - эмоция, отражающая переживания ожидания, возникающие в ситуации неопределенности, допускающей неблагоприятное развитие событий. Именно в такой ситуации оказывается беременная женщина. Чем больше неопределенность будущего, тем выше тревога. Тревожность - это черта личности, проявляющаяся в том, что объективно безопасные обстоятельства воспринимаются как содержащие угрозу (Spielberger С. D., 1966).

Страх можно определить как эмоциональную реакцию на конкретную угрозу, проявляющуюся в виде вегетативных изменений и переживания внутренней напряженности, связанной с угрозой благополучию, здоровью или жизни человека и/или его близких. При этом интенсивность эмоциональной реакции пропорциональна величине вызывающей ее опасности. З. Фрейд считал страх выражением инстинкта самосохранения (Фрейд З., 2002). Закономерно и нормально некоторое повышение уровня тревоги и возникновение страхов, отмечающиеся у большинства женщин, испытывающих во время беременности дефицит информации о том, как будет протекать беременность, идти развитие пренейта, каким образом и с каким результатом произойдет родоразрешение. Благодаря этим эмоциям женщины становятся более ответственными, осторожными, бережнее относятся к своему здоровью. Таким образом, тревога и страхи способствуют адаптации женщины к ее новому состоянию, а значит, перинатальный психолог не должен стремиться полностью купировать их. Признаками нормальных тревоги и страха являются их адекватность, логичность, снижение при разрешении ситуации. Патологический характер тревога и страх принимают при несоответствии их интенсивности и особенностей вызвавшему их объекту. При этом тревога перестает играть адаптивную роль и, напротив, приводит к формированию тревожного варианта ПКГД (Добряков И. В., 1999, 200з). Исследование женщин с тревожным вариантом психологического компонента гестационной доминанты показали, что его формированию способствуют:

• случайность беременности;

• манипулятивный характер мотивов, побудивших женщину забеременеть (меркантильный, самоутверждения, компенсаторный и т. п.);

• беременность вне брака;

• супружеская дисгармония;

• дисфункциональная семья;

• неблагоприятные материально-бытовые условия;

• некоторые личностные особенности (низкая самооценка, высокий уровень тревожности и т. п.);

• соматическое нездоровье;

• психическое нездоровье.

У женщин с тревожным типом ПКГД довольно часто отмечается сочетание изначально высокого уровня тревожности (как устойчивой личностной характеристики) и реакций на актуальные проблемы (акушерско-гинекологические осложнения, семейные проблемы, надвигающийся срок родоразрешения и пр.). С момента осознания своей беременности они находятся во власти дурных предчувствий, в постоянном нервном напряжении. Возникающие при этом соматовегетативные реакции влияют на субъективное самочувствие, усугубляют состояние. Их характеризуют такие личностные черты, как ранимость, мнительность, повышенная утомляемость, суетливость, эмоциональная лабильность. Они не уверены в себе, легко расстраиваются и теряют душевное равновесие. Их отличает высокое чувство ответственности.

Они стесняются своей беременности, им очень неприятно, если посторонние люди замечают, что они «в положении». Их тревожит отношение к беременности родителей, мужа, даже если оснований для этого нет. Им часто кажется, что муж стал к ним хуже относиться, возникают опасения остаться одной с ребенком. Женщины боятся осложнений беременности, постоянно беспокоятся о пренейте. Возникшие шевеления часто трактуют как проявление его дискомфорта или нездоровья. Они полагают, что в родах непременно должно случиться что-то нехорошее либо с ними, либо с малышом, либо с обоими. Без всяких на то оснований многие женщины с тревожным типом ПКГД считают, что у них будут проблемы с кормлением грудью, боятся, что не смогут хорошо справляться с обязанностями матери. У таких женщин важной составляющей тревожного варианта ПКГД является тревожный стиль переживания беременности (Филиппова Г. Г., 1999). При этом на фоне тревожных переживаний в течение всего периода гестации беременность воспринимается ими как соматически болезненное состояние. В первом триместре эмоциональный фон тревожно-депрессивный. Во втором триместре состояние женщины не улучшается, спорадически возникает повышение уровня тревоги. Первое шевеление пренейта ощущается рано, но женщина либо сомневается и с трудом отличает его от других ощущений, либо, напротив, четко помнит дату, час, ситуацию, когда почувствовала шевеление впервые. И в том и в другом случае первому шевелению пренейта сопутствуют негативные эмоции: испуг, нарастание тревоги, неприятные, иногда болезненные ощущения. Дальнейшие шевеления часто интерпретируются как проявления возможных нарушений в развитии пренейта. В третьем триместре состояние ухудшается, тревога нарастает. Активность в третьем триместре определяется страхами за исход беременности, родов, послеродовой период. Нередко у женщин с тревожным вариантом ПКГД отмечается описанный Н. В. Боровиковой (1998) симптом противоречивого отношения к беременности. При этом, с одной стороны, женщина испытывает радость оттого, что с рождением ребенка она станет не такой одинокой, а с другой - опасается, что не справится с материнскими обязанностями. Г. Г. Филиппова выделяет особый амбивалентный стиль переживания беременности (Филиппова Г. Г., 1999). В целом проявления этого стиля соответствуют тревожному стилю, для которого вполне могут быть характерны амбивалентные эмоции и амбитендент- ные поступки, нередко являющиеся причиной повышенной тревожности или усугубляющие тревожный фон. Выделить его в качестве отдельного «стиля» Г. Г. Филиппова решила, по- видимому, наблюдая у некоторых беременных женщин сочетания положительных эмоций, вызванных шевелением пренейта, с неприятными, вплоть до боли, ощущениями при шевелении. Нередко при этом возникали характерные для тревожного стиля поиски причин того, что мешает радоваться беременности, появление страхов нарушения течения беременности, развития пренейта, родов. Данный стиль переживания довольно часто встречается в структуре тревожного варианта ПКГД. Наиболее характерным признаком этого варианта ПКГД является тревожная гипоти- мия, выражающаяся в постоянном ожидании чего-то плохого на фоне сниженного настроения. При этом вероятность возникновения неприятностей преувеличивается женщинами. Переживания, связанные с ожиданием конкретной опасности, называются эпикрити- ческой тревогой (греч. epi - приставка, означающая следование за чем-либо; pathos - переживание, страдание). Такая тревога может быть вполне оправданна и понятна (наличие сопутствующих острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т. п.). При протопатической тревоге (греч. protos - первичный; pathos - переживание, страдание) предмет опасений не определен. Женщина затрудняется сказать, какой неприятности ожидает. Такая тревога побуждает женщину искать источник опасности, что нередко сопровождается ипохондричностью. Повышенную тревогу нетрудно выявить как врачу женской консультации, перинатальному психологу, так и ведущему курсы дородовой подготовки. Однако, к сожалению, беременные женщины с тревожным типом ПКГД далеко не всегда получают адекватную оценку и помощь. Нередко именно неправильные действия медицинских работников способствуют повышению тревоги у женщин, что приводит к ятрогениям. Большинство из них нуждается в помощи психотерапевта.

Как уже отмечалось, сама ситуация беременности вызывает у женщины тревогу, нередко делает ее ранимой, внушаемой. К сожалению, не всегда эти особенности психики беременных принимаются во внимание специалистами, с которыми она вынуждена встречаться в связи с гестацией. Постоянно консультируя беременных в качестве психолога, психотерапевта и психиатра, с сожалением отмечаю в последние годы тенденцию к росту количества нарушений, являющихся ятро-гениями, гестогениями, эгротогениями, дидакто- гениями, психологогениями (Добряков И. В., 2000). Ятрогении, эгротогении, дидактогении и психологогении могут провоцировать формирование тревожного варианта ПКГД, усугублять состояние беременной женщины при его наличии, способствовать появлению у женщины различных страхов и фобий.

Взаимоотношения, в семье, ожидающей ребенка, определяют формирование психологического компонента гестационной доминанты. Психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД) представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития, будущего ребенка, формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы. В результате изучения анамнестических сведении, наблюдений за беременными женщинами и бесед с ними нами было выделено 5 типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный.

Оптимальный тип ПКГД – у женщин, ответственно, но без излишней тревоги относящихся к своей беременности. В этих случаях, супружеский холон зрелый, отношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супругами. Женщина, удостоверившись, что беременна, продолжает вести активный образ жизни, но своевременно встает на учет в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольствием и успешно занимается на курсах дородовой подготовки. Оптимальный тип способствует формированию гармонического типа семейного воспитания ребенка.

Гипогестогнозический тип ПКГД встречается у женщин, не закончивших учебу, увлеченных работой. Среди них встречаются как юные студентки, так и женщины, которым скоро исполнится или уже исполнилось 30 лет. Первые не желают брать академический отпуск, продолжают сдавать экзамены, посещать дискотеки, заниматься спортом, ходить в походы. Беременность у них часто незапланированная и застает врасплох. Женщины второй подгруппы, как правило, уже имеют профессию и, увлечены работой, нередко занимают руководящие посты. Они планируют беременность, так как справедливо опасаются, что с возрастом риск возникновения осложнений повышается. С другой стороны, эти женщины не склонны менять жизненный стереотип, у них не хватает времени встать на учет, посещать врачей, выполнять их назначения. Женщины с гипогестогнозическим типом ПКГД нередко скептически относятся курсам дородовой подготовки, манкируют занятиями. После родов среди этой группы женщин часто отмечается гипогалактия. Уход за детьми, как правило, передоверяется другим лицам (бабушкам, няням), так как сами матери очень заняты. При гипогестогнозическом типе ПКГД чаще встречаются такие типы семейного воспитания, как гипопротекция, эмоциональное отвержение, неразвитость родительских чувств.

Эйфорический тип ПКГД отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также длительно лечившийся от бесплодия. Нередко беременность становится средством манипулирования, способом изменения отношения с мужем, достижения меркантильных целей. При этом декларируется чрезмерная любовь к будущему ребенку, возникающие недомогания агравируются, трудности преувеличиваются. Женщины претенциозны, требуют от окружающих повышенного внимания, выполнения любых прихотей. Врачи, курсы дородовой подготовки посещаются, но далеко не ко всем советам пациентки прислушиваются и не все рекомендации выполняют или делают это формально. Эйфорическому типу ПКГД соответствует расширение сферы родительских чувств к ребенку, потворствующая гиперпротекция, предпочтение детских качеств. Нередко отмечается вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания.

Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уpoвнeм тревоги у беременных, что влияет на ее соматическое состояние. Тревога может быть вполне оправданной и понятной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т.п.). В некоторых случаях беременная женщина либо переоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, которую она постоянно испытывает. Нередко тревога сопровождается ипохондричностью. Повышенную тревожность нетрудно выявить как врачу женской консультации, так и ведущим курсы дородовой подготовки, однако, к сожалению, беременные женщины с этим типом ПКГД далеко не всегда получают адекватную оценку и помощь. Нередко именно неправильные действия медицинских работников способствуют повышению тревоги у женщин, что приводит к ятрогении. Большинство из них нуждается в помощи психотерапевта. При этом типе ПКГД в семейном воспитании чаще всего формируется доминирующая гиперпротекция, нередко отмечается повышенная моральная ответственность. Выражена воспитательная неуверенность матери. Нередко и вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания, обусловливающее противоречивый тип воспитания.

Депрессивный тип ПКГД проявляется резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребенке, может начать утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою способность выносить и родить здоровое дитя, боится умереть в родах. Часто возникают дисморфоманические идеи. Женщины считают, что беременность «изуродовала их», боятся быть покинутыми мужем, часто плачут. В некоторых семьях подобное поведение будущей матери может действительно ухудшить ее отношения с родственниками, объясняющих все капризами, не понимающими, что женщина нездорова. Это еще больше усугубляет ее состояние. В тяжелых случаях появляются сверхценные, а иногда и бредовые инохондрические идеи, идеи самоуничижения, обнаруживаются суицидальные тенденции. Гинекологу, акушеру, психологу — всем, кто общается с беременной, очень важно своевременно выявить подобную симптоматику и направить женщину на консультацию к психотерапевту или психиатру, который сможет определить невротический или психотический характер депрессии и провести соответствующий курс лечения. К сожалению, у беременных встречаются и ятрогенные депрессии. Отклонения в процессе семейного воспитания при этом типе ПКГД аналогичны развивающимся при тревожном типе, по более брутальны. Встречаются также эмоциональное отвержение, жестокое обращение. При этом мать испытывает чувство вины, усугубляющее ее состояние.

Определение типа ПКГД может существенно помочь разобраться в ситуации, при которой вынашивается ребенок, понять, как складываются отношения в семье. Задачей психотерапевта, работающего с семьей, ожидающей ребенка, является формирование оптимального типа ПКГД. Решению этой задачи в процессе работы с супругами помогает беседа о будущем ребенке, обучение их приемам общения с плодом (вербального, гаптономического), установления с ним обратной связи.