Представитель от ______________________________________________

д олжность, Ф.И.О.

Вывод комиссии: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт

ПРОВЕРКИ пожарного водоема

«____» ___________________ 200__г. г. Нижневартовск

Мы, комиссия в составе: представителя от ________________________________________

^{(должность, Ф.И.О.)}

представителя службы эксплуатации (объекта) ____________________________________

^{(должность, Ф.И.О.)}

произвели проверку пожарного водоема, о чем составили настоящий акт.

Пожарный водоем № __ V- __ установлен на территории ___________________________

_____________________________________________________________________________

^{(наименование объекта)}

по адресу: ___________________________________________________________________

^{(юридический адрес и телефон)}

Технически (исправен, неисправен) нужное подчеркнуть ___________________________

Выявленные нарушения (см. примечание) ________________________________________

Примечание: ПГ считается неисправным, если невозможен отбор воды – п.п. 5-9.

1. Отсутствует указатель.

2. Отсутствует № и расстояние на указателе.

3. Не оборудована площадка 12 х 12 м. с твердым покрытием.

4. Отсутствуют утепляющие крышки и утепление горловины ПВ.

Отсутствует подъезд к ПВ.

Не соответствуют размеры горловины ПВ.

Водоем заморожен.

Водоем захламлен.

Отсутствует вода.

Представитель организации _________________________________________________

Должность, Ф.И.О.

Представитель от __________________________________________________________

д олжность, Ф.И.О.

Вывод комиссии: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень

Безводных малообеспеченных участков

(при расстоянии до ближайшего ИППВ более 200 м)

№ п/п	Наименование безводного участка (адрес)	Ближайшие водоисточники	Расстояние	Характеристика водоисточника	Показатели потребности воды

Список