Противоэпидемические мероприятия

	Антропонозы	Зоонозы	Сапронозы
Источник инфекции	Изоляция и госпитализация больных   Активное выявление больных манифестными формами, носителей   Обсервационные и карантинные мероприятия в очаге	Изоляция, лечение, иногда уничтожение животных, ценных в хозяйственном отношении   Уничтожение больных животных, не относящихся к ценным в хозяйственном отношении   Дератизация, в том числе, при возможности, в природном очаге	Изоляция и лечение больных   Микробиологический контроль за объектами внешней среды стационаров для выбора объектов и методов дезинфекции
Механизм передачи	Усиление общесанитарных мероприятий   Текущая и заключительная дезинфекция   Возможная санитарная обработка (паразитарные тифы)	Усиление санитарно-ветеринарных мероприятий   Текущая и заключительная дезинфекция   Использование защитной одежды и репеллентов в природном очаге	Стерилизация, текущая и заключительная дезинфекция в стационаре и других объектах   Усиление режима асептики и антисептики
Восприимчивый организм	Экстренная профилактика   Вакцинация по эпидемическим показаниям	Вакцинация групп риска   Пассивная иммунизация лиц, подвергшихся нападению эктопаразита – переносчика возбудителя	Вакцинация по эпидемическим показаниям

Однако, наряду с положением о том, что мероприятия должны строиться на основе учения Л.В. Громашевского и осуществляться в отношении всех трёх звеньев эпидпроцесса, на практике допускаются отклонения от этого принципа. Структура эпидемического процесса (его элементарная ячейка) складывается из трёх связанных между собой следующих друг за другом частей. Из сказанного следует, что нейтрализация любого из этих трёх звеньев автоматически исключает возможность развития и существования эпидемического процесса. В некоторых случаях, когда нет достаточно эффективных средств борьбы, приходится вести работу в отношении всех трёх звеньев, что позволяет в результате получить произведение от эффективности в отношении каждого звена. Однако это связано как бы с «распылением» сил и средств противоэпидемической и других служб и может не дать желаемого результата. Если есть возможность сосредоточить усилия в отношении одного звена (или иногда двух), против которого имеются эффективные средства борьбы, то целесообразно воспользоваться именно этой установкой. При этом стратегия и тактика борьбы в системе профилактической и противоэпидемической работы могут различаться.

В любом комплексе мер профилактики и борьбы с той или иной заразной болезнью отдельные меры имеют неодинаковое значение: одни из них являются ведущими, другие второстепенными. Выделение главных мероприятий зависит прежде всего от эпидемиологии конкретной инфекционной болезни. При антропонозных инфекциях человек – единственный резервуар возбудителя в природе. Здесь комплекс мер направлен на все три фактора эпидемического процесса. Группа антропонозных инфекций с аэрозольным механизмом передачи характеризуется, как правило, обилием источников инфекции, высокой активностью механизма передачи, формированием длительного иммунитета после перенесённого заболевания. Ведущим мероприятием для этой группы инфекций признана иммунопрофилактика.

Эпидемический процесс при кишечных антропонозах в значительной степени связан с факторами внешней среды, множеством невыявленных источников инфекции, а также типоспецифическим постинфекционным иммунитетом. Для этой группы следует признать главными санитарно-гигиенические мероприятия.

Дезинсекция является ведущим мероприятием при антропонозных инфекциях с трансмиссивным механизмом передачи.

Иная картина наблюдается у инфекций, возбудители которых имеют внечеловеческий резервуар в природе.

При зоонозах основным резервуаром возбудителя служат живот­ные. Они обеспечивают существование возбудителя как биологичес­кого вида и вызывают «случайное» заражение человека, как прави­ло, без эпидемиологических последствий. Это обстоятельство ограничивает роль мероприятий, направленных на третье звено эпи­демического процесса, поскольку человек чаще всего становится «биологическим тупиком» для возбудителей зоонозных инфекций.

Борьба с зоонозами, при которых источником инфекции для человека являются сельскохозяйственные животные, зависит прежде всего от санитарно-ветеринарных мероприятий и вакцинопрофилактики профессиональных групп риска. Дератизация становится главным мероприятием в борьбе с инфекциями, возбудители кото­рых сохраняются у грызунов.

Внешняя среда служит практически единственной или основ­ной средой обитания возбудителей типичных сапронозных инфек­ций. Основой профилактики этих заболеваний закономерно стано­вятся санитарно-гигиенические мероприятия, так как «цепной» передачи от одного специфического хозяина к другому не суще­ствует.

Знание эпидемиологии отдельных групп и нозологических форм инфекционных болезней позволяет только в общих чертах опреде­лить главное направление противоэпидемической деятельности. Конкретизация ведущих мероприятий зависит от особенностей эпи­демиологической ситуации, а также от эффективности и доступно­сти специальных средств.

Успех в борьбе с инфекционными заболеваниями определяется качеством противоэпидемических мероприятий, которое зависит от качества индивидуальной и коллективной деятельности исполни­телей и качества используемых препаратов.

Понятие «качество» связано с понятием «стандартизация». Стан­дарты определяют основные параметры противоэпидемических средств, а также нормативные требования к их производству и ис­пользованию. Поскольку массовое производство и применение пре­парата возможны лишь с участием целой системы производителей и потребителей, в том числе из разных стран мира, существуют не только межотраслевые, единые общегосударственные, но и между­народные стандарты.

К противоэпидемическим мероприятиям применимы те же по­нятия качества, что и к противоэпидемическим средствам. Понятие качества мероприятия, проводимого с использованием специаль­ного препарата, включает применение средства, соответствующего стандарту, с тщательным выполнением рекомендаций по его при­менению, а также выполнение самого мероприятия в достаточном обьеме. Качество противоэпидемического мероприятия, проводи­мого без использования противоэпидемического средства, может быть оценено лишь по достаточности объема его проведения.

Критерием для установления стандартов, нормативных требова­ний к противоэпидемическим средствам или мероприятиям явля­ется максимальная возможность предупреждения или уменьшения инфекционной заболеваемости при надежной безопасности специальных средств.

Качество противоэпидемических мероприятий и специальных средств позволяют охарактеризовать некоторые показатели.

Например, итоговая оценка качества диагностики инфекцион­ного заболевания основывается на частоте расхождений предвари­тельного и окончательного диагноза, а также расшифровки этиоло­гической природы заболевания.

Качество изоляции и госпитализации больных оценивают по доле изолированных (госпитализированных) от общего числа нуждаю­щихся и по срокам поступления в стационар инфекционного боль­ного, подлежащего госпитализации, с момента его выявления. О качестве проведенного лечения судят по охвату этиотропным лече­нием всех нуждающихся в нем больных, исходам болезни, а также срокам освобождения организма от возбудителя.

Показателями качества ратицидов (средств истребительной дератизации) являются минимальная летальная доза для отдельных видов грызунов, соотношение этой дозы и дозы, токсичной для человека или теплокровных животных (избирательность действия), скорость наступления токсического эффекта, длительность сохранения токсичности приманок и иных форм во внешней среде. Критерием качества дератизации как противоэпидемического меропрития являются полнота охвата объектов, подлежащих дератизации, и количество живых грызунов до и после обработки.

Качество ветеринарно-санитарных мероприятий оценивают по тому, насколько полно они отвечают действующим официальным положениям и насколько своевременно их проводят при наличии эпидемиологических показаний.

Санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности включают обеспечение рационального строитель­ства и содержания жилых и производственных объектов, организа­цию очистки территорий и удаление нечистот, устранение профес­сиональных вредностей, снабжение населения доброкачественными продуктами питания и водой. Санитарно-гигиенические меропри­ятия осуществляют в соответствии с официальными положениями, регламентирующими санитарный надзор. Полнота выполнения этих мероприятий является одним из критериев оценки их качества.

О качестве дезинфекции судят по обнаружению в исходных пре­паратах или рабочих растворах заниженной концентрации активно действующих веществ, в смывах с объектов внешней среды пато­генной и непатогенной микрофлоры, а также по полноте охвата объектов, подлежащих обработке. Критерием качества мероприя­тия является полнота охвата эпидемических очагов, подлежащих дезинфекции, срок выполнения дезинфекции с момента госпита­лизации больного при заключительной дезинфекции и частота об­работки при текущей дезинфекции.

Основными характеристиками качества препаратов для дезин­секции являются избирательность действия на членистоногих (со­отношение токсической дозы для теплокровных и человека с ле­тальной дозой для членистоногих), спектр активности в отношении различных видов членистоногих и стадий их развития, способность оказывать токсическое действие при различных путях поступления в организм членистоногого, стойкость во внешней среде. Качество дезинсекции оценивают по численности соответствующих видов и плотности членистоногих на объектах после обработки.

Качество вакцин складывается из иммунологической и протективной активности, безвредности, реактогенности, стандартности в процессе производства и стабильности при хранении. Качество вакцинации оценивают по доле привитых из числа подлежащих вакцинации. Стандартом вакцинации в некотором роде является календарь профилактических прививок, который регламентирует виды прививок, декретированные возраста, сроки, последователь­ность, схемы.

Качество экстренной профилактики оценивают по охвату лиц, подвергшихся заражению, и срокам проведения от момента зара­жения. Не менее важную роль при оценке качества экстренной профилактики играет качество используемых препаратов (иммунных сывороток, специфических иммуноглобулинов, бактериофа­гов, антибиотиков и др.), в первую очередь их протективная актив­ность и безопасность.

Понятие «эффективность» означает достижение необходимого результата за счет реализованного мероприятия. Эффективность противоэпидемических мероприятий оценивается по их влиянию на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости и другие показатели здоровья населения, связанные с заболеваемо­стью (смертность, инвалидность, временная потеря трудоспособ­ности).

Эффективность противоэпидемических мероприятий рассматривают в эпидемиологическом, социальном и экономическом аспек­тах. Экономическую и социальную эффективность противоэпиде­мических средств и мероприятий рассчитывают тогда, когда приходится обосновывать целесообразность капиталовложений. В практической работе чаще всего пользуются понятием эпидемио­логической эффективности, которая в свою очередь подразделяется на потенциальную (максимальный результат) и фактическую (реально достигнутый эпидемиологический результат).

Оценка потенциальной эффективности противоэпидемических мероприятий и средств основывается на соотношении показателей заболеваемости в опытной и контрольной группах, сформирован­ных на основе случайной выборки. Для выражения потенциальной эффективности используют показатель защищенности и индекс эффективности.

Количественная оценка фактической эффективности затрудне­на, получаемые показатели являются ориентировочными, так как противоэпидемическая работа с населением отличается от практики рандомизированных эпидемиологических исследований. Основным критерием оценки служит снижение заболеваемости по сравнению с периодом, когда мероприятие или средство не при­меняли. Возможно также сравнение показателей заболеваемости на территориях с разной интенсивностью проведения мероприятия.

Благодаря успехам медицинской науки и практического здравоохранения в XX веке удалось значительно снизить инфекцион­ную заболеваемость, а также разработать научные основы ликвидации инфекций и применить их в международной практике. Была успешно завершена Глобальная программа по ликвидации нату­ральной оспы (1980). Высокая эффективность вакцинации против полиомиелита позволила ВОЗ в 1988 г. принять решение о ликвидации полиомиелита в мире, и уже через 10 лет полиомиелит был ликвидирован сначала в Западном полушарии, а в начале XXI века — в Европейском и Тихоокеанском регионах Восточного полуша­рия. К 2010—2020 гг. признана возможной глобальная эрадикация кори.

По сформулированному Л.В. Громашевским определению, ликви­дация инфекционной болезни предполагает ее полное уничтожение в пределах страны (государства), в ряде стран или на всем земном шаре с полным уничтожением или исчезновением в пределах соответству­ющей территории возбудителей данной болезни. Таким образом, по­нятие «ликвидация инфекционной болезни» означает уничтожение возбудителя как самостоятельного биологического вида. Однако лик­видация инфекции на ограниченной территории не освобождает от мероприятий по ограждению от заноса возбудителя извне, а также от проведения прививок или других мероприятий для предотвращения распространения возбудителя в случае его заноса.

Теоретической предпосылкой ликвидации инфекционной бо­лезни является выключение хотя бы одного из трех факторов эпи­демического процесса: источника инфекции, механизма передачи или восприимчивости населения. Если при антропонозных ин­фекциях такое воздействие на эпидемический процесс может при­вести к ликвидации возбудителя в природе, то при зоонозных инфекциях ликвидация возбудителя зависит от прекращения эпи­зоотического процесса. В связи с этим зоонозы теоретически можно ликвидировать в два этапа: свести до минимума случаи заболева­ния среди людей при помощи профилактических мероприятий и прекратить эпизоотический процесс. При сапронозах ликвидация возбудителя вообще практически невозможна, поскольку невоз­можно тотальное воздействие на его естественный резервуар в природе.

В последние десятилетия постепенно сформировалось представ­ление, что всякая инфекционная болезнь — это естественно воз­никший и закономерно существующий итог сложной эволюционно обусловленной адаптации видов. Нельзя исключить, что ликвида­ция инфекций может привести к нарушению экологического ба­ланса между человеком и микроорганизмами и появлению новых инфекционных агентов, которые будут стремиться занять экологическую нишу уничтоженных видов. Следует признать, что ликвидация инфекций оказывается более сложной проблемой, чем представляется на первый взгляд.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Общепризнанное определе­ние понятия «эпидемический очаг» означает место пребывания ис­точника инфекции с окружающей его территорией в пределах воз­можного механизма передачи возбудителя. Существует и «популяционное» определение эпидемического очага. Эпидемичес­кий очаг антропонозной инфекции — это популяция возбудителя вместе с поддерживающими ее существование людьми. Однако та­кое определение имеет весьма широкие пространственные и вре­менные границы без конкретной территориальной адресности.

Границы эпидемического очага определяются особенностями инфекции, а также социальной и природной среды, от которых зависят возможности и масштабы реализации механизма передачи инфекции. Так, эпидемический очаг сыпного тифа — это место, где находится больной, лица, соприкасавшиеся с больным, и вещи, на которых могут оказаться заразившиеся от больного вши. Такой очаг может ограничиваться одной квартирой, деревенским домом, общежитием, а может выходить за пределы населенного пункта.

При кори эпидемический очаг — это территория, где находится больной и где перемещается инфицированный воздух (квартира, детский сад, школа).

При инфекциях, возбудители которых передаются окрыленны­ми кровососущими членистоногими, эпидемический очаг может охватывать значительную площадь в пределах передвижения инфи­цированных членистоногих.

При антропонозах эпидемический очаг рассматривают как элементарную ячейку эпидемического процесса, который в свою очередь представляет собой ряд связанных между собой и возникаю­щих один из другого эпидемических очагов. Эпидемический очаг антропонозной инфекции существует до тех пор, пока в нем имеется источник инфекции, реализуются пути передачи и есть восприимчивые люди.

При большинстве зоонозных и сапронозных инфекций представление об эпидемическом процессе не соответствует общепринятому определению. Источником зоонозной инфекции является больное животное, а очаги не имеют эпидемиологических связей друг с другом, за исключением контагиозных зоонозных инфекций, при которых заболевший человек представляет эпидемическую опасность для окружающих. Эпидемический очаг зоонозной инфекции, как правило, прекращает существование после выздоровления больного.

Резервуаром возбудителей сапронозных инфекций являются абиотические объекты окружающей среды, служащие местами естественного обитания и жизнедеятельности этих возбудителей. Если из этого объекта возбудитель передается тем или иным способом, этот объект становится источником инфекции. Место нахождения таких объектов в случае заболевания человека превращается в эпи­демический очаг сапронозной инфекции. Существование эпиде­мического очага сапронозной инфекции прекращается, как только разрывается связь человека с абиотическим объектом окружающей среды, служащим резервуаром возбудителя инфекции.

Эпидемические очаги разделяют на локальные и распространен­ные, с единичным или множественными случаями заболевания, заносного или местного происхождения, острого или затяжного течения, с веерообразной, цепной или смешанной передачей воз­будителей. Кроме того, выделяют типы эпидемических очагов по ведущим условиям заражения и основным путям передачи возбу­дителя. Например, заражение кишечными инфекциями может про­изойти на промышленном предприятии (промышленный тип) и в процессе сельскохозяйственной деятельности (сельскохозяйственный тип), в бытовых условиях (квартирный тип), а ведущим путем передачи при каждом типе может быть водный, пищевой, контактно-бытовой.