Семь месяцев спустя, пациент сообщил о снижении веса на 30 фунтов (13,6 кг), резком повышении толерантности к физической нагрузке и об отсутствии вздутия живота

The Right Angle

Michael C. Reed, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Brahmajee K. Nallamothu, M.D., M.P.H.

N Engl J Med 2011; 364:1350-1356April 7, 2011

В этой статье представлена постадийно информация о реальной пациентке (жирный шрифт), эта информация обсуждается экспертом-клиницистрм, который обращается напрямую к читателю (обычный шрифт). Далее следуют комментарии авторов.

Пациент 25 лет, поступил в местное отделение скорой помощи с жалобами на дискомфорт и вздутие живота. Впервые отметил увеличение живота 12 месяцев назад, тогда связывал это с избыточным потреблением пива, но, несмотря на сокращение приема алкоголя, симптомы прогрессировали. Кроме вздутия живота, пациент отмечал раннее насыщение, быструю утомляемость, одышку при физическом напряжении.

Эксперт:

Само по себе вздутие живота часто объясняется функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, например синдромом раздраженной кишки, но если этот симптом сочетается с ранним насыщением, быстрой утомляемостью и одышкой, следует рассмотреть возможность более серьезной патологии, такой как асцит, опухоль в брюшной полости, гипокинезия или обструкция желудочно-кишечного тракта. Дискомфортом в животе, особенно у молодых мужчин, могут манифестировать целиакия и воспалительные заболевания кишечника, а также могут проявляться заболевания, связанные с приемом алкоголя, такие как гастрит, гепатит и панкреатит. Раннее насыщение наводит на мысль о нарушении наполнения желудка, вызванном опухолью или увеличением смежного органа, либо о нарушении моторики. Одышка у этого пациента может быть объяснена анемией, обусловленной заболеванием желудочно-кишечного тракта, либо венозным застоем в печени и асцитом, обусловленными правожелудочковой сердечной недостаточностью или констриктивным перикардитом. Увеличение внутрибрюшного давления при асците само по себе может стать причиной одышки вследствие снижения легочного объема.

В анамнезе у пациента депрессия. Также пациент сообщил, что два года назад он болел пневмонией после весенних каникул во Флориде, причем, по словам пациента, у него обнаружили “жидкость” вокруг легких и сердца. Из лекарств пациент принимает только циталопрам и, по мере необходимости, клоназепам. Пациент употребляет жевательный табак; в течение нескольких лет выпивает ежедневно по 6 бутылок пива, каждую неделю – застолье, до 12 бутылок пива за раз. Гемотрансфузий не получал, татуировок не делал, внутривенное введение препаратов отрицает. Семейный анамнез без особенностей.

При физикальном обследовании: Состояние пациента относительно удовлетворительное, некоторый дискомфорт. Температура тела нормальная, АД – 137/87 мм Hg, пульс – 67 уд/мин, ЧДД – 14/мин, сатурация кислорода (SaO2) – 99% при дыхании атмосферным воздухом. Пульсация на яремной вене в положении пациента с приподнятым на 30° головным концом не определялась. При аускультации – в легких хрипов нет, сердечные тона ритмичные, шумов или ритма галопа нет. Живот вздут, немного болезненный при пальпации, положительный симптом смещения перкуторной тупости (в оригинале – shifting dullness; прим. перев.). Желтухи, телеангиэктазий, “головы медузы” при осмотре не выявлено. Нижние конечности теплые, отеков нет. Остальные результаты обследования в пределах нормы.

Эксперт:

Увеличение живота и перемещение перкуторной тупости при смене положения тела наиболее вероятно свидетельствует об асците, при этом осмотр кожных покровов не выявил признаков манифестации цирроза. Учитывая данные анамнеза о появлении ранее одновременного выпота в плевральную и перикардиальную полости, довольно высока вероятность наличия диффузного воспалительного процесса серозных оболочек (например, системной красной волчанки или туберкулеза), ранее манифестировавшего под маской пневмонии, и в который теперь вовлечена брюшина. Также возможно наследственное заболевание, такое как гемохроматоз или болезнь Вильсона, хотя в семейном анамнезе данных за подобную патологию нет. Нормальное яремное венозное давление, отсутствие патологии при обследовании сердца и отсутствие отеков свидетельствует против диагнозов сердечной недостаточности и констриктивного перикардита.

В анализах крови: Лейкоциты 10300/мм3 (10,3×109/л), гемоглобин 14,3 г/дл (143 г/л), тромбоциты 179000/мм3 (179×109/л), натрий 138 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/л, креатинин 0,9 мг/дл (80 мкмоль/л), глюкоза 98 мг/дл (5,4 ммоль/л), АСТ 23 U/л (норма 8-30 U/л), АЛТ 29 U/л (норма 7-35 U/л), щелочная фосфатаза 122 U/л (норма 3-130 U/л), общий билирубин 2,1 мг/дл (35,9 мкмоль/л) при норме 0,2-1,2 мг/дл (3,4-20,5 мкмоль/л), прямой билирубин 1,0 мг/дл (17,1 мкмоль/л) при норме 0,0-0,3 мг/дл (0,0-5,1 мкмоль/л), общий белок 7,3 г/дл (норма 6-8,3 г/дл), альбумин 4,1 г/дл, липаза 14 U/л, протромбиновое время 12,7 секунд (МНО 1,2), частичное тромбопластиновое время 29,9 секунд.

На ЭКГ: Ритм синусовый, признаки гипертрофии правого предсердия (Рисунок 1). Ультразвуковое исследование брюшной полости: выраженный асцит, спленомегалия, небольшое повышение эхогенности паренхимы печени. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза: выраженный асцит и спленомегалия (Рисунок 2).

Рисунок 1. Электрокардиограмма: нормальный синусовый ритм, гипертрофия правого предсердия.

Рисунок 2. Компьютерная томограмма брюшной полости – выраженный асцит (стрелка).

Эксперт:

За исключением легкой гипербилирубинемии, лабораторных признаков цирроза у пациента нет. Признаки гипертрофии правого предсердия на ЭКГ могут свидетельствовать о правожелудочковой сердечной недостаточности, хотя отеков и признаков повышения яремного венозного давления при физикальном обследовании выявлено не было. Следует повторить измерение яремного венозного давления, так как его повышение иногда удается обнаружить только при определенном положении тела пациента. При ультразвуковом исследовании обнаружено увеличение селезенки и некоторое изменение паренхимы печени. Учитывая молодой возраст пациента и результаты лабораторных исследований, диагноз декомпенсированной алкогольной болезни печени следует признать маловероятным. Следует обсудить возможность таких процессов, как лимфома, туберкулез и саркоидоз, которые могут вызывать одновременную инфильтрацию печени и селезенки.

Был выполнен лапароцентез, аспирировано 3,5 литра прозрачной желтоватой жидкости. Анализ аспирированной жидкости: количество лейкоцитов – 245 кл/мл (32% нейтрофилов, 28% лимфоцитов, 39% гистиоцитов, 1% базофилов), эритроцитов – 1095 кл/мл, содержание альбумина 2,5 г/дл, сывороточно-асцитический градиент альбумина (SAAG) составляет 1,6 г/дл, уровень общего белка – 4,7 г/дл, ЛДГ – 106 U/л, амилазы – 18 U/л, триглицеридов – 56 мг/дл (0,6 ммоль/л); при окраске по Граму – ничего не обнаружено, при посеве рост бактериальных и грибковых колоний отсутствовал; при окраске на кислотоустойчивые бациллы ничего не обнаружено, при посеве на микобактерии роста нет; при цитологическом анализе жидкости и клеточных блоков ( в оригинале – cell block – образцы, полученные из высушенной жидкости; прим. перев. ) атипичных клеток не выявлено.

Эксперт:

Повышенный SAAG (>1,1 г/дл) свидетельствует в пользу предположения о циррозе как причине асцита. Цирроз, сердечная недостаточность или синдром Бадда-Киари у пациента более вероятны, чем карциноматоз или туберкулез брюшины, для которых характерен низкий SAAG. Против инфекционной этиологии асцита свидетельствуют низкий уровень нейтрофилов в перитонеальной жидкости, отрицательные результаты микроскопического и культурального методов исследования, против опухолевой – клинические данные и отрицательные результаты цитологического исследования. Повышенный SAAG и повышенный уровень белка в асцитической жидкости в сочетании с относительно нормальными значениями биохимических показателей печеночной функции могут быть при асците кардиальной этиологии. Оценить функцию правого желудочка, давление в легочной артерии и визуализировать перикард можно с помощью эхокардиографии.

Результаты исследования крови на HbsAg, антитела к HbsAg, антитела к HbcAg, полимеразная цепная реакция на HCV, антитела к ВИЧ и антинуклеарные антитела (ANA) были отрицательными. Уровень α1-антитрипсина в крови составлял 224мг/дл (норма 113-263 мг/дл), ферритина – 602 нг/мл, сатурация трансферрина – 13%, уровень церулоплазмина – 33 мг/дл (норма 16-36 мг/дл), натрийуретического пептида типа В (BNP) – 101 пг/мл (норма <100 пг/мл), α-фетопротеина – 3,2 нг/мл (норма < 7,9 нг/мл). Количество меди в суточном объеме мочи составило 24 мкг (норма < 55 мкг). Данные магнитно-резонансной томографии печени – неспецифические изменения паренхимы в виде некоторой дольчатости, признаков тромбоза портальной или печеночных вен нет.

Эксперт:

Результаты лабораторных тестов на различные причины хронического заболевания печени оказались малоинформативными. Важными являются данные об отсутствии обструкции сосудов. Следует обратить внимание на возможность других постпеченочных причин асцита. Низкий уровень BNP свидетельствует против бивентрикулярной или левожелудочковой недостаточности, но возможен при констриктивном перикардите.

Выполнена чрезъяремная биопсия печени, выявлен фиброз и дилатация синусоидных капилляров, что соответствует хронической обструкции венозного оттока, но не циррозу (Смотри приложение, рисунок 1). Чрезъяремная сосудистая манометрия выявила повышение венозного давления правого предсердия (32 мм Hg) и повышение венозного давления в печеночных венах (30 мм Hg), при отсутствии портосистемного градиента (давление заклинивание печеночной вены 32 мм Hg).

Проведение трансторакальной эхокардиографии было технически затруднено, все же полученные данные свидетельствовали о нормальной функции и нормальных размерах левого желудочка, отсутствии патологии клапанов, некотором увеличении правого предсердия и правого желудочка. Также отмечалось “подпрыгивание” (в оригинале – “bounce”; прим. перев.) межжелудочковой перегородки (Видео 1. Его можно посмотреть в оригинале статьи по ссылке http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps0910164). Измеренное с помощью ЭхоКГ давление в правом предсердии равнялось 5 мм Hg, исходя из этого, систолическое давление в правом желудочке оценивалось в 20 мм Hg.

Эксперт:

Отметим две важные находки – отсутствие портосистемного градиента, что исключает портальную гипертензию печеночной этиологии, и обнаружение повышенного давления в правых отделах сердца. Проведенное измерение показало, что давление в правом предсердии равно 32 мм Hg, следовательно, действительное систолическое давление в правом желудочке должно быть равно примерно 50 мм Hg. Результаты гистологического исследования ткани печени говорят о хроническом венозном застое.

Наиболее важным в текущей ситуации является проведение дифференциальной диагностики между такими причинами венозного застоя в печени, как легочная гипертензия и констриктивный перикардит, также следует рассмотреть возможность рестриктивной кардиомиопатии. Колебания межжелудочковой перегородки может отражать перегрузку давлением (в оригинале – pressure overload; прим. перев.) правого желудочка или взаимодействие между правыми и левыми камерами сердца ( в оригинале – interdependence between the right and left ventricles; прим. перев. ), что характерно для констриктивного перикардита. Тканевая доплеровская эхокардиография поможет отличить констриктивный перикардит от рестриктивной кардиомиопатии. Признаков утолщения перикарда на эхокардиограмме не было, но в данном случае более чувствительными методами являются КТ и МРТ. Характеристики гемодинамики можно определить с помощью катетеризации правых отделов сердца.

При катетеризации правых и левых отделов сердца было выявлено увеличение и выравнивание давления правого предсердия (29 мм Hg), давления заклинивания легочных капилляров (30 мм Hg), давления легочной артерии (45/30 мм Hg, что соответствует 36 мм Hg), диастолического давления правого желудочка (30 мм Hg) и диастолического давления левого желудочка (30 vv Hg). Сердечный индекс был резко снижен (1,68 литров в минуту на квадратный метр поверхности тела при измерении методом термодилюции, и 1,87 л/мин/м2 при измерении методом Фика). Данные катетеризации правых отделов сердца показали увеличение давления в верхней полой вене на вдохе (симптом Куссмауля)(Рисунок 3А). Также было заметно наличие “провала и плато” (“знак квадратного корня”) на кривой давления в правом желудочке и взаимодействие давлений правого и левого желудочков (Рисунок 3В).

При коронарной ангиографии патологии не обнаружено. При КТ грудной клетки выявлена небольшая, неспецифическая лимфаденопатия медиастинальных и левых подмышечных лимфоузлов, а также отсутствие утолщения перикарда. На МРТ сердца установлено увеличение обоих предсердий, расширение нижней полой и печеночной вен, колебания межжелудочковой перегородки и небольшое утолщение перикарда (Рисунок 4 и Видео 2. Видео можно посмотреть в оригинале статьи по ссылке http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps0910164).

Рисунок 3А. Катетеризация правых отделов сердца. Увеличение давления в верхней полой вене на вдохе (симптом Куссмауля).

Рисунок 3В. Катетеризация правых отделов сердца. “Провал и плато” на кривой давления желудочков (“знак квадратного корня”) и взаимодействие между желудочками.

Рисунок 4. МРТ сердца. Увеличение обоих предсердий и небольшое утолщение перикарда.

Эксперт:

Результаты исследования гемодинамики и визуализирующих методов исследования полностью соответствуют констриктивному перикардиту. При физикальном обследовании повышения яремного венозного давления не отмечалось, однако это может быть следствием чересчур высокого уровня давления или неточного выполнения этого, очень сложного для оценки, метода обследования. Хотя в большинстве наблюдений констриктивный перикардит является идиопатическим, возникновение плеврального и перикардиального выпота 2 года назад, лимфаденопатия медиастинальных и левых подмышечных лимфоузлов и наличие мелких узелков в легких позволяют предположить наличие у пациента системного заболевания. Учитывая отсутствие характерных симптомов и отрицательный результат анализа на ANA, я считаю диагноз системной красной волчанки маловероятным. Причиной ранее наблюдавшейся у пациента пневмонии мог быть острый туберкулез. Также, за пневмонию мог быть ошибочно принят саркоидоз, хотя диффузное вовлечение серозных оболочек для него не характерно. Необходимо также учитывать возможность лимфомы, хотя такой диагноз не может объяснить случай заболевания двухлетней давности.

Следует провести хирургическую перикардэктомию, с последующим гистологическим и культуральным исследованием удаленных образцов, хотя даже такой метод исследования в 50% случаев не позволяет установить причину констриктивного перикардита.

Пациент был направлен на перикардиотомию. После иссечения и отделения фиброзированного и припаянного к левому и правому диафрагмальным нервам переднего перикарда почти сразу же нормализовалось давление наполнения и сердечный выброс (Рисунок 5А). Патологическое исследование перикарда: фиброзирующий перикардит, гранулемы отсутствуют (Рисунок 5В). Результаты микроскопии с окрашиванием по Грамму, окрашиванием на кислотоустойчивые бациллы, культуральных исследований перикарда на бактерии, грибы и кислотоустойчивые бациллы были отрицательными.

Семь месяцев спустя, пациент сообщил о снижении веса на 30 фунтов (13,6 кг), резком повышении толерантности к физической нагрузке и об отсутствии вздутия живота.

Рисунок 5А. Интраоперационная фотография утолщенного и фиброзированного перикарда (стрелка).

Рисунок 5В. Микропрепарат перикарда, окраска гематоксилин-эозином: мелкоклеточный фиброз (в оригинале – paucicellular fibrosis; прим. перев.)и наполненные гемосидерином макрофаги, что свидетельствует о предшествующем повреждении.

Комментарии.

В этом наблюдении продемонстрирована необычная причина асцита у молодого мужчины. Цирроз печени является наиболее частой причиной асцита в США, далеко опережая злокачественные опухоли, правожелудочковую сердечную недостаточность, туберкулез, заболевания поджелудочной железы, различные редкие инфекции и гематологические заболевания. Так как у молодых пациентов цирроз печени встречается реже, чем у пациентов старшего возраста, в данном случае особенно важно было рассмотреть другие возможные причины. Очень важно измерять яремное венозное давление, так как это часто помогает определить, кардиальное или некардиальное происхождение асцита у пациента. В данном наблюдении не удалось обнаружить повышение яремного венозного давления, и это привело к задержке в постановке диагноза и проведении излишних диагностических исследований.

Обнаружить повышение яремного венозного давления может быть очень сложно даже для опытного клинициста. Результаты измерения яремного венозного давления при клиническом обследовании плохо коррелируют с результатами прямого измерения центрального венозного давления с помощью центрального катетера; точность при оценке центрального венозного давления как низкого, среднего или высокого составляет 56%, чувствительность при определении высокого давления (>10 см водного столба) составляет меньше чем 60%. В данном наблюдении возможно повышение венозного давления не удалось обнаружить, возможно, из-за слишком высокого его уровня. Чтобы лучше измерить яремное венозное давление следует найти венозный пульс правой внутренней яремной вены, когда пациент находится в положениях сидя и лежа с приподнятым на 30-45° головным концом. Если яремное венозное давление превышает 20 см (что эквивалентно примерно 15 мм Hg), то у большинства пациентов пульсация может не визуализироваться даже в положении сидя, так как точка пульсации окажется за углом нижней челюсти.

В представленном случае эксперт быстро вышел на верный диагноз, но, в свете данных о нормальном яремном венозном давлении, начал поиск в другом направлении, и вернулся к правильному диагнозу только после получения дополнительной информации. Повышение SAAG указывало на портальную гипертензию, но результаты лабораторных методов исследования исключали большинство причин цирроза. Выраженное повышение давления в правом предсердии и отсутствие портосистемного градиента свидетельствовали о правожелудочковой сердечной недостаточности, ставшей причиной развития портальной гипертензии. Выявление при катетеризации правых и левых отделов сердца выравнивания диастолического давления и взаимодействия между камерами сердца подтвердило наличие констриктивного перикардита – достаточно редкого и труднодиагностируемого заболевания, ставшего причиной развития у пациента правожелудочковой сердечной недостаточности и асцита.

Констриктивный перикардит возникает вследствие воспаления, рубцевания и фиброзирования перикарда, в результате чего он становится жестким каркасом, который нарушает диастолическое наполнение сердца. Причинами констриктивного перикардита могут быть предшествующие операции на сердце, лучевая терапия, туберкулез, травма, злокачественные новообразования и воспалительные заболевания, такие как красная волчанка и саркоидоз; в большинстве случаев он, однако, идиопатический. У нашего пациента констриктивный перикардит мог развиться вследствие перенесенной двумя годами ранее вирусной инфекции. Типичная симптоматика констриктивного перикардита связана с системным венозным полнокровием и снижением сердечного выброса. При анализе большого числа наблюдений повышение яремного венозного давления наблюдалось почти у всех пациентов с констриктивным перикардитом, тогда как периферические отеки, особенно на ранних стадиях, отсутствовали приблизительно у 25% пациентов, и менее чем у 6% пациентов доминировала абдоминальная симптоматика.

Неинвазивные методы исследования могут дать ключевую информацию для диагностики констриктивного перикардита, но могут быть и неинформативными. У 28% пациентов с хирургически подтвержденным констриктивным перикардитом утолщения перикарда на КТ и МРТ выявить не удавалось. Характерные эхокардиографические признаки, такие как нормальная систолическая функция, расширение нижней полой вены, рестриктивный тип митрального притока, изменяющийся в зависимости от фазы дыхания (Смотри приложение, рисунок 2), реверсия кровотока в печеночных венах на выдохе, движения перегородки, указывающие на усиление взаимодействия желудочков и обнаруживаемое на тканевой допплерографии увеличение ранней диастолической скорости митрального кольца (в оригинале – early diastolic mitral annular velocity (E′); прим. перев.), могут быть не замечены при низком качестве изображения или если констриктивный перикардит не был отмечен как потенциальный диагноз. Уровень BNP обычно соответствует норме или повышен незначительно из-за отсутствия растяжения миокарда, так как сердце сдавлено измененным перикардом. В связи с этим, нормальный уровень BNP может направить клинициста по неправильному пути, заставив его исключить кардиальную причину асцита.

Обнаружение при катетеризации сердца повышения и выравнивания диастолического давления подтверждает диагноз констриктивного перикардита. Из-за уплотнения перикардиальной сумки наполнение желудочков в ранней фазе ускорено, а в поздней фазе замедлено, что проявляется “крутым спуском” (в оригинале – steep y descent; прим. перев.) на кривой давления правого предсердия и “провалом и плато” на кривой давления желудочков. Хотя подобные нарушения гемодинамики могут наблюдаться и при сердечной недостаточности, вызванной некоторыми другими причинами, такими как рестриктивная кардиомиопатия, надежно отличить от них констриктивный перикардит позволяет наличие зависимости изменений систолического давления желудочков от фаз дыхания.

Большинству пациентов с констриктивным перикардитом проводится хирургическое вмешательство в объеме перикардэктомии. Эта операция обычно завершается успешно, но удалить плотно припаянный перикард бывает чрезвычайно сложно.

Кроме того, в некоторых наблюдениях выздоровление затягивалось на несколько недель, и, вместо улучшения, после операции у некоторых пациентов прогрессировали констриктивные изменения в виде нарушения функции желудочков, резкого снижения сердечного выброса, кахексии или дисфункции органов-мишеней, что подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения.

Диагностика констриктивного перикардита у нашего пациента была затянута, что произошло, вероятно, по двум причинам: из-за редкости этого заболевания и из-за результатов первичного обследования, где не было выявлено повышения яремного венозного давления. Этот случай напоминает нам, что переосмысление клинических данных под другим углом зрения может ускорить постановку диагноза в сложной ситуации.

Приложение.

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Текст оригинальной статьи:

The Right Angle

Michael C. Reed, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Brahmajee K. Nallamothu, M.D., M.P.H.

N Engl J Med 2011; 364:1350-1356April 7, 2011

In this Journal feature, information about a real patient is presented in stages (boldface type) to an expert clinician, who responds to the information, sharing his or her reasoning with the reader (regular type). The authors' commentary follows.

A 25-year-old man presented to a local emergency department with abdominal distention and discomfort. He had first noticed an increased abdominal girth 12 months earlier and attributed it to excessive beer intake, but it progressed after he cut back on alcohol. His abdominal distention was associated with early satiety, fatigue, and exertional dyspnea.

The isolated symptom of abdominal distention is frequently explained by functional gastrointestinal disorders such as the irritable bowel syndrome, but when it is accompanied by early satiety, fatigue, and dyspnea, more serious conditions such as ascites, gastrointestinal hypomotility or obstruction, or an intraabdominal mass should be considered. Abdominal discomfort also may be a manifestation of celiac sprue or inflammatory bowel disease, particularly in a young man, or it may indicate a condition related to alcohol intake such as gastritis, hepatitis, or pancreatitis. Early satiety suggests impairment of gastric filling from a mass or an enlarged adjacent organ or impaired motility. Dyspnea could be accounted for by anemia from a gastrointestinal disorder or by right heart failure or constrictive pericarditis with hepatic congestion and ascites. Ascites with intraabdominal distention may itself cause dyspnea due to reduced lung volume.

The patient had a history of depression. He also reported a history of pneumonia after spending spring break in Florida 2 years previously, and he was told at that time that he had “fluid” around his lung and heart. His only medications were citalopram and as-needed clonazepam. He chewed tobacco and for several years drank 6 beers per day with weekly binges of up to 12 beers at a time. He had never received a blood transfusion or a tattoo, and he had no history of intravenous drug use. His family history was unremarkable.

On physical examination, the patient appeared to be in mild discomfort. He was afebrile, with a blood pressure of 137/87 mm Hg, a pulse of 67 beats per minute, a respiratory rate of 14 breaths per minute, and an oxygen saturation of 99% while he was breathing ambient air. There was no evidence of a jugular venous pulse with the head of the bed elevated to 30 degrees. His chest was clear on auscultation, and the heart sounds were regular, with no murmur, rub, or gallop. His abdomen was tense, with shifting dullness and mild, diffuse tenderness. The skin examination did not reveal jaundice, caput medusae, or telangiectasias. His legs were warm, without edema. The remainder of the examination was normal.

Ascites is strongly suggested by the tense abdominal distention and shifting dullness, but cutaneous manifestations of cirrhosis are absent. The history of simultaneous pleural and pericardial effusion raises the possibility of a diffuse serosal inflammatory process (e.g., systemic lupus erythematosus or tuberculosis) that initially mimicked pneumonia and now involves the peritoneum. Although the family history is unremarkable, inherited liver diseases such as hemochromatosis or Wilson's disease are possible. The normal jugular venous pressure and cardiac examination and the absence of edema do not provide support for a diagnosis of heart failure or constrictive pericarditis.

The white-cell count was 10,300 per cubic millimeter, the hemoglobin level 14.3 g per deciliter, and the platelet count 179,000 per cubic millimeter. The sodium level was 138 mmol per liter, potassium 4.2 mmol per liter, creatinine 0.9 mg per deciliter (80 μmol per liter), glucose 98 mg per deciliter (5.4 mmol per liter), aspartate aminotransferase 23 U per liter (normal range, 8 to 30), alanine aminotransferase 29 U per liter (normal range, 7 to 35), alkaline phosphatase 122 U per liter (normal range, 3 to 130), total bilirubin 2.1 mg per deciliter (35.9 μmol per liter) (normal range, 0.2 to 1.2 mg per deciliter [3.4 to 20.5 μmol per liter]), direct bilirubin 1.0 mg per deciliter (17.1 μmol per liter) (normal range, 0.0 to 0.3 mg per deciliter [0.0 to 5.1 μmol per liter]), total protein 7.3 g per deciliter (normal range, 6 to 8.3), albumin 4.1 g per deciliter, and lipase 14 U per deciliter. The prothrombin time was 12.7 seconds (international normalized ratio, 1.2), and the partial-thromboplastin time was 29.9 seconds.

Figure 1

Electrocardiogram Showing Normal Sinus Rhythm and Right Atrial Enlargement.

An electrocardiogram showed sinus rhythm with right atrial enlargement (Figure 1Figure 1

Electrocardiogram Showing Normal Sinus Rhythm and Right Atrial Enlargement.). An

ultrasonographic examination of the abdomen showed marked ascites with splenomegaly and a mild increase in liver echodensity. Computed tomography (CT) of the abdomen and pelvis showed Figure 2

CT Scan of the Abdomen, Showing Massive Ascites (Arrow).

massive ascites and splenomegaly (Figure 2Figure 2

CT Scan of the Abdomen, Showing Massive Ascites (Arrow).).

The patient does not have the laboratory features of cirrhosis, with the exception of mild hyperbilirubinemia. The evidence of right atrial enlargement on electrocardiography suggests the possibility of right-sided heart failure, although the initial physical examination did not show peripheral edema or evidence of elevated jugular venous distention. The jugular venous pressure should be reassessed, since elevated pressure may become apparent only with different positioning of the patient. The spleen is enlarged, and the liver has mildly altered parenchyma detected on ultrasonographic examination. Decompensated alcoholic liver disease is unlikely, given the patient's young age and results of laboratory tests. Conditions resulting in infiltration of both the liver and spleen, such as lymphoma, tuberculosis, or sarcoidosis, should be considered.

Paracentesis was performed, and 3.5 liters of clear yellow fluid were aspirated. Testing of the fluid showed that the white-cell count was 245 cells per milliliter (32% neutrophils, 28% lymphocytes, 39% histiocytes, and 1% basophils) and the red-cell count was 1095 cells per milliliter. The albumin level was 2.5 g per deciliter (with a serum–ascites albumin gradient [SAAG] of 1.6 g per deciliter), total protein 4.7 g per deciliter, lactate dehydrogenase 106 U per liter, amylase 18 U per liter, and triglycerides 56 mg per deciliter (0.6 mmol per liter). Gram's staining was negative. Bacterial and fungal cultures showed no growth. Staining for acid-fast bacilli was negative; the results of a mycobacterial culture were pending. Cytologic analysis of the fluid and of a cell block showed no malignant cells.

The elevated SAAG (>1.1 g per deciliter) points to portal hypertension as the cause of the patient's ascites. Cirrhosis, heart failure, and the Budd–Chiari syndrome are thus more likely than peritoneal carcinomatosis and tuberculosis, which are associated with a low SAAG. The low absolute neutrophil count and the results of staining and cultures also argue against infection, and the results of cytologic analysis of the peritoneal fluid and the available clinical data do not suggest a malignant condition. Patients with cardiac ascites may have an elevated SAAG, an elevated protein level in peritoneal fluid, and relatively normal liver biochemical values. Echocardiography will be helpful in assessing right ventricular function, the pericardium, and pulmonary-artery pressures.

Testing was negative for hepatitis B surface antigen and core and surface antibodies, hepatitis C virus (on polymerase-chain-reaction assay), human immunodeficiency virus antibodies, and antinuclear antibodies (ANA). The level of alpha1-antitrypsin was 224 mg per deciliter (normal range, 113 to 263), the serum ferritin level 602 ng per milliliter, the transferrin saturation 13%, the ceruloplasmin level 33 mg per deciliter (normal range, 16 to 36), the B-type natriuretic peptide (BNP) level 101 pg per milliliter (normal value, <100), and the alpha-fetoprotein level 3.2 ng per milliliter (normal value, <7.9). A 24-hour urinary copper level was 24 μg per total volume (normal value, <55). Dedicated magnetic resonance imaging (MRI) of the liver showed mild, nonspecific parenchymal lobulation, with no portal or hepatic-vein thrombosis.

Laboratory testing for various causes of chronic liver disease is unrevealing. The absence of vascular obstruction is informative. Attention to other posthepatic causes of ascites is warranted. The low BNP level argues against biventricular or left-sided heart failure, but it may occur in constrictive pericarditis.

Transjugular liver biopsy showed pericellular fibrosis with sinusoidal dilatation consistent with chronic venous outflow obstruction, but no cirrhosis (see Fig. 1 in the Supplementary Appendix, available with the full text of this article at NEJM.org). Transjugular liver manometry revealed elevated right atrial venous pressure (32 mm Hg) and hepatic venous pressure (30 mm Hg), with no portosystemic gradient (hepatic-vein wedge pressure, 32 mm Hg).

Transthoracic echocardiography was technically difficult to perform, but it suggested normal left ventricular size and function, no valvular disease, and mild right atrial and ventricular enlargement. An abnormal “bounce” of the interventricular septum was noted (Video 1, available at NEJM.org). The estimated right ventricular systolic pressure was 20 mm Hg on the basis of an estimated right atrial pressure of 5 mm Hg.

Two important findings are the absence of a portosystemic gradient, which rules out portal hypertension of hepatic origin, and evidence of elevated right-sided cardiac pressures. On the basis of the measured right atrial pressure of 32 mm Hg, the actual right ventricular systolic pressure is nearly 50 mm Hg. The liver histologic findings suggest chronic congestion.

The major differential diagnosis at this point is pulmonary hypertension versus constrictive pericarditis leading to hepatic congestion; restrictive cardiomyopathy is also a consideration. The interventricular septal bounce may reflect right ventricular pressure overload or interdependence between the right and left heart chambers; this is common in constrictive pericarditis. Dedicated tissue Doppler echocardiography is useful in distinguishing constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. There is no evidence of pericardial thickening on echocardiography, but MRI or CT is more sensitive. Characteristic hemodynamics can be seen on right heart catheterization.

Right and left heart catheterization revealed elevation and equalization of right atrial pressure (29 mm Hg), pulmonary capillary wedge pressure (30 mm Hg), pulmonary arterial pressure (45/30 mm Hg; mean, 36 mm Hg), right ventricular diastolic pressure (30 mm Hg), and left ventricular diastolic pressure (30 mm Hg). The cardiac index was markedly reduced (1.68 liters per minute per square meter of body-surface area as measured by thermodilution and 1.87 liters per minute per square meter as measured by the Fick method). Tracings from the right heart catheterization showed an inspiratory increase in Figure 3

Right Heart Catheterization.

superior vena caval pressure (Kussmaul's sign) (Figure 3AFigure 3

Right Heart Catheterization.). A dip and

plateau (the “square root sign”) of the right ventricular pressure and interdependence of the right and left ventricles were also evident (Figure 3B). Coronary angiography was normal. CT of the thorax showed small, nonspecific mediastinal and left axillary lymphadenopathy (which was thought to be reactive) but no pericardial thickening. Cardiac MRI showed biatrial enlargement, a dilated inferior vena cava and hepatic vein, a ventricular septal bounce, and mild Figure 4

MRI Scan of the Heart.

pericardial thickening (Figure 4Figure 4

MRI Scan of the Heart. and Video 2).

The hemodynamic and imaging findings are all consistent with constrictive pericarditis. Although the jugular venous pressure was not reported to be elevated on physical examination, this may have been because the height of the column was too great or because this finding, which can be challenging to assess, was assessed inaccurately.

Most cases of constrictive pericarditis are idiopathic, but the pleural and pericardial illness 2 years previously, the mediastinal and left axillary lymphadenopathy, and the small pulmonary nodules suggest the possibility of a systemic disease. Given the absence of other features consistent with systemic lupus erythematosus and the negative ANA test, I think that diagnosis is unlikely. Acute tuberculosis could have been the cause of the patient's previously reported pneumonia. Sarcoidosis can be mistaken for pneumonia, although diffuse serosal involvement is uncommon. Lymphoma must also be considered but would be unlikely to explain an illness from 2 years earlier. Histologic analysis and culture of a surgical specimen should be performed after therapeutic pericardiectomy, but even with these assessments, a cause is not identified in up to 50% of cases of constrictive pericarditis.

The patient was referred for pericardiectomy. Dissection and removal of the fibrosed and adherent anterior pericardium from the left to the right phrenic nerve resulted in almost Figure 5

Surgical and Pathological Findings.

immediate normalization of filling pressures and cardiac output (Figure 5AFigure 5

Surgical and Pathological Findings.). Pathological

examination of the pericardium showed fibrosing pericarditis with no granulomas (Figure 5B). Gram's staining, staining for acid-fast bacilli, and cultures of the pericardium for bacteria, fungus, and acid-fast bacilli were negative.

Seven months after the operation, the patient reported a 30-lb (13.6-kg) weight loss, dramatic improvement in his exercise tolerance, and no abdominal swelling.

Commentary

This case illustrates an unusual cause of ascites in a young man. The most common cause of ascites in the United States is cirrhosis, followed distantly by cancer, right-sided heart failure, tuberculosis, pancreatic disease, and various rare infectious and hematologic diseases. 1 Since cirrhosis is less common in younger patients than in older patients, consideration of other potential causes was particularly warranted in this case. When ascites is present, estimation of the jugular venous pressure is critical, since it can frequently separate cardiac from noncardiac causes. In this case, the failure to recognize the elevated jugular venous pressure led to a delay in diagnosis and extensive diagnostic testing.

Elevated jugular venous pressure can be challenging to detect, even when the assessment is made by experienced clinicians. The overall correlation between clinical assessment of the jugular venous pressure and direct measurement of central venous pressure by central venous catheterization is poor; an overall accuracy of 56% has been reported in classifying the central venous pressure as low, normal, or high, with a sensitivity for detection of a high central venous pressure (>10 cm of water) of less than 60%.2-4 In this case, the failure to detect the high jugular venous pressure may have related at least in part to its extreme elevation. The jugular venous pressure is best estimated by identifying the right internal jugular venous pulse with the patient lying at 30 to 45 degrees and also sitting upright. When the jugular venous pressure exceeds 20 cm (equivalent to approximately 15 mm Hg), the pulse may not be visualized at all, since it would be above the angle of the jaw in most patients who are sitting upright.

In the present case, the discussant considered the correct diagnosis early and set it aside in light of the normal jugular venous pressure but returned to it once additional information was available. The elevated SAAG indicated portal hypertension, but a variety of laboratory tests excluded common causes of cirrhosis. Markedly elevated right atrial pressure and the absence of a portosystemic gradient on transjugular liver manometry pointed to right-sided heart failure as the source of portal hypertension. The equalization of diastolic pressures and ventricular interdependence on right and left heart catheterization confirmed constrictive pericarditis — a rare and elusive condition — as the source of the patient's right-sided heart failure and ascites.

Constrictive pericarditis is a consequence of inflammation, scarring, and fibrosis of the pericardium, resulting in an inelastic sac that impairs normal diastolic filling of the heart. Causes of constrictive pericarditis include previous cardiac surgery, radiation therapy, tuberculosis, trauma, cancers, and inflammatory diseases such as systemic lupus erythematosus or sarcoidosis; the majority of cases, however, are idiopathic.5,6 Our patient's constrictive pericarditis may have resulted from his presumed viral infection 2 years previously. Symptoms of constrictive pericarditis are typically related to systemic venous congestion and low cardiac output. Whereas elevated jugular venous pressure was present in nearly all patients with constrictive pericarditis in a large case series, peripheral edema was absent in approximately 25% of patients, particularly early in the disease process, and less than 6% of patients presented with predominantly abdominal symptoms.6

Noninvasive testing can offer important clues to the diagnosis of constrictive pericarditis but may also be inconclusive. Pericardial thickening detected on CT or MRI is absent in up to 28% of patients with surgically proven constrictive pericarditis.7 Typical echocardiographic findings, such as normal systolic function, a plethoric inferior vena cava, a restrictive mitral inflow pattern with respiratory variation (Fig. 2 in the Supplementary Appendix), reversal of expiratory hepatic-vein flow, a septal motion suggestive of enhanced ventricular interaction, or an elevated early diastolic mitral annular velocity (E′) detected by tissue Doppler imaging, may not be observed if images are poor or if constrictive pericarditis is not explicitly noted as a potential diagnosis.8,9 Finally, because the myocardium is encased in a constrictive pericardial sac, BNP values are typically normal or only slightly elevated because of a lack of cardiac stretch.10 A normal BNP level in this context may lead clinicians to incorrectly dismiss the possibility of a cardiac cause of ascites.

Elevated and equalized diastolic pressures on cardiac catheterization are the rule for constrictive pericarditis. Ventricular filling is rapid early and blunted late by the stiffened pericardial sac, leading to the characteristic steep y descent of right atrial pressure and the dip and plateau of ventricular pressure.11,12 Although these hemodynamic patterns can be observed in other causes of heart failure such as restrictive cardiomyopathy, discordance between changes in right and left ventricular systolic pressures during respiration, known as ventricular interdependence, reliably distinguishes constrictive pericarditis from these other conditions.13,14

Most patients with constrictive pericarditis require surgical pericardiectomy. Removal of densely adherent pericardium is usually successful but can be extremely challenging.6 Moreover, recovery can be delayed for several weeks, and patients in whom the constriction has progressed to the point of abnormal ventricular function, severely reduced cardiac output, cachexia, or end-organ dysfunction derive the least benefit from the procedure,5,15 an observation that underscores the importance of prompt diagnosis and treatment.

The diagnosis of constrictive pericarditis in our patient was probably delayed for two reasons: the rarity of the diagnosis and the failure to recognize the elevated jugular venous pressure on initial examination. This case reminds us that reconsideration of clinical information from a different angle can facilitate the diagnostic process in patients with complex conditions.

Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

We thank Dr. Jonathan Haft for his clinical contribution.

Source Information

From the Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School (M.C.R., S.S., B.K.N.), and the Health Services Research and Development Center of Excellence, Ann Arbor Veterans Affairs (VA) Medical Center (S.S., B.K.N.) — both in Ann Arbor, MI; and the Department of Internal Medicine, San Francisco VA Medical Center and University of California San Francisco, San Francisco (G.D.).