Пальпация аорты и легочной артерии

Пульсацию восходящей части аорты прощупывают мякотью концевых фаланг пальцев во П межреберье справа от грудины. Она отмечается у очень худощавых лиц, обычно астенического телосложения с широкими межреберными промежутками. В других случаях ее обнаружение свидетельствует о расширении восходящего отдела аорты.

Пульсацию дуги аорты прощупывают следующим образом: ладонь правой руки кладут продольно на грудину, а фалангу среднего пальца заводят за рукоятку грудины (больной при этом наклоняет голову вниз и сводит плечи вперед). Пульсация аорты в яремной ямке - загрудинная или ретростернальная пульсация - определяется в норме у лиц гиперстенического телосложения с короткой грудной клеткой, у которых дуга аорты расположена высоко. Как патологический признак ретростернальная пульсация появляется при удлинении или расширении аорты, формировании ее аневризмы, атеросклеротическом поражении аорты, при артериальной гипертензии и недостаточности аортального клапана. Кроме того, загрудинная пульсация нередко определяется при тиреотоксикозе и нейроциркуляторной дистонии, что обусловлено усилением сердечного выброса.

Пульсация легочной артерии определяется подобным образом во втором межреберье слева и обусловлена ее расширением, а также расширением нисходящей части аорты.

При пальпации можно выявить пульсацию печени. Для того, чтобы отличить истинную пульсацию печени (данное состояние возникает у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана, обусловлено обратным кровотоком в нижнюю полую и печеночные вены и представляет собой изменение ее объема, при этом, во время систолы правого желудочка происходит набухание печени и смещение ее нижнего края вниз) от передаточной (возникает за счет своеобразного "присасывания" печени - ее движения вверх - во время систолы правого желудочка и некоторого отхождения ее от грудной стенки, изменение ее объема при этом не происходит) можно попытаться захватить нижний край печени (при ее увеличении) пальцами правой руки, подведя ладонь под нижний край печени. При наличии истинной пульсации печени будет ощущаться изменение объема печени, при передаточной пульсации - только смещение.

Существует другой прием: несколько расставленные указательный и средний пальцы правой руки располагают на передней поверхности печени. При истинной пульсации, в момент пульсации печени - пальцы отходят друг от друга, что свидетельствует об изменении объема печени.

Надчревная пульсация (в собственно эпигастральной области) может исходить от самого сердца, аорты, печени. Положив ладонь правой руки продольно на живот, чтобы концы пальцев лежали непосредственно под мечевидным отростком, слегка надавливают на переднюю брюшную стенку и, смещая ее кверху, заводят кончики пальцев под мечевидный отросток. Левой рукой врач придерживает спину больного. В случае определения эпигастральной пульсации, оценивается ее преимущественная локализация, направление пульсаторных ударов, выраженность на вдохе и выдохе.

В норме эпигастральная пульсация отсутствует. Пульсация брюшной аорты (наиболее выраженная при ее аневризме, а также атеросклерозе, недостаточности аортального клапана) определяется ниже мечевидного отростка и левее срединной линии, расположена продольно, ощущается в виде мощных пульсаций в направлении сзади наперед.

При гипертрофии правого желудочка, пульсация определяется на ограниченном участке непосредственно под мечевидным отростком, направлена сверху вниз, усиливается при глубоком вдохе.

Феномен систолического и диастолического дрожания ("кошачьего мурлыканья") определяется в виде локальной вибрации грудной клетки (наподобие дрожания тела мурлыкающей кошки), может выявляться как во время систолы, так и во время диастолы. Причиной его являются низкочастотные колебания, возникающие при завихрении крови, проходящей через суженное отверстие.

Диастолическое дрожание (ладонь правой руки кладут плашмя в область верхушки сердца) пальпируется в V межреберье в области верхушечного толчка при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

Систолическое дрожание (руки располагаются вертикально вдоль краев грудины в области II межреберья) пальпируется во II межреберье справа у грудины при стенозе устья аорты и во II межреберье слева у грудины при стенозе устья легочного ствола.

Пальпаторно можно также выявить так называемый феномен "двух молоточков" (где первый удар соответствует усиленному I тону и ощущается на верхушке сердца, а второй удар, определяемый во II межреберье слева от грудины, является эквивалентом акцента II тона над легочной артерией), который встречается у больных с митральным стенозом.