Лечебная физкультура при инсульте

При гемиплегии и гемипарезе в дальнейшем отмечаются повышен­ный тонус мышц и развитие контрактур. Дистальные мышцы конеч­ностей поражаются чаще, чем проксимальные. Тонус мышц повыша­ется в срош от нескольких дней до 2 нед после возникновения инсульта, тогда же начинают появляться и контрактуры. Чаще всего при гемип­легии и гемипарезе, особенно без соответствующих профилактических мероприятий в течение острого периода болезни и в начальном восста­новительном периоде, возникает контрактура Вернике—Манна. При этом состоянии спастический паралич или парез резче всего проявля­ется в дистальных сегментах руки, повышенный тонус преобладает в мышцах, приводящих плечо, пронирующих и сгибающих предплечье, кисть и пальцы. В связи с этим затруднены или полностью нарушены отведение, поворот кнаружи, супинация и разгибание предплечья и пальцев кисти, отведение кисти и I пальца, движение плеча вверх, вперед и назад. Таким образом, в руке пораженной стороны выражена сгибательная контрактура. В то же время в ноге повышен тонус разгибателей бедра и голени, а также сгибателей стопы. Вследствие этих нарушений нога при ходьбе не сгибается в коленном и не разгибается в голеностопном суставах; она разогнута в тазобедренном суставе, зат­руднены отведение и пронация стопы, ее пальцы согнуты, затруднены отведение и поворот бедра кнаружи. Нога при ходьбе, чтобы не цеп­ляться носком за пол, делает круговое движение.

Спастически напряженные мышцы имеют значительное повы­шение сухожильных, надкостничных и суставных рефлексов, а кож­ные рефлексы становятся пониженными. В связи с этим резкие раз­дражения мышц сильным, толчкообразным движением (например, пассивные упражнения), надавливанием на сухожилия или капсулы суставов могут вызвать рефлекторный ответ в виде более или менее сильного сокращения раздражаемых мышц, что может послужить препятствием к выполнению заданного движения.

Лечение физическими упражнениями и массажем осложняется еще и тем, что у больных с центральными параличами появляются синкинезии, т.е. содружественные непроизвольные движения, воз­никающие одновременно с произвольными или пассивными дви­жениями в конечностях как больной, так и здоровой стороны.

Средства ЛФК при геморрагическом инсульте назначают при полной стабилизации состояния больного. Клинически это опреде­ляется отсутствием нарастания симптоматики, улучшением сосуди­стой и висцеральной деятельности. Однако даже при стабилизации процесса первые 3 сут. в занятия лечебной гимнастикой включают лишь дыхательные упражнения и пассивные движения в суставах пораженных конеч­ностей; рекомендован и массаж (приемы поверхностного поглажи­вания). Если инсульт сочетается с гипертонической болезнью, то все занятия лечебной гимнастики и процедуры массажа зависят от значений АД. При АД выше 180/105 мм рт. ст. занятия лечебной гимнастикой и массаж противопоказаны.

Для восстановления движений у больного, перенесшего инсульт, уже в остром периоде проводят ряд мероприятий, направленных на профилактику осложнений, особенно таких, как повышение мышеч­ного тонуса и развитие контрактур. С самого начала заболевания реко­мендуется коррекция (лечение) положением. Во избежание развития мышечных контрактур выпрямленную пораженную руку отводят в сто­рону и укладывают в положение супинации и экстензии с выпрямлен­ными и разведенными пальцами, которые могут удерживаться в таком положении мешочками с песком, лонгетками или специальными ши­нами, позволяющими удерживать кисть в разгибательном положении и предупреждающими супинаторно-пронаторную установку в локте­вом и плечевом суставах. Процедуру повторяют несколько раз в день по 15 20 мин. Под коленный сустав пораженной ноги подкладывают ватно-марлевыи валик, стопе придают положение тыльного сгибания при помощи резиновой тяги или подошвенного противоупора Суще­ствует специальное устройство для предупреждения контрактур пара­лизованной ноги, позволяющее фиксировать пораженную ногу в исходном положении лежа или сидя и предупреждающее разгибательную контрактуру сто­пы, ротационную и разгибательную установку в коленном суставе Та­кое положение противодействует образованию позы Вернике-Манна и предупреждает развитие дистрофических явлений в суставах.

Пассивные движения и массаж необходимо назначать как можно раньше, с того дня, когда больной пришел в сознание. В этот ранний восстановительный период (первый период) коррекцию положением следует продолжать, а массажные приемы выполнять поверхностно (лег­кие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение то­нуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким, кроме поглаживания, применяют растирания и несильные разминания. Массаж комбинирует­ся с медленными, осторожно про­водимыми пассивными движения­ми. Если у больного еще не проявился повышенный мышечный тонус, нет тугоподвижности- контрактуры, то пассивные и активные движения рекомендуется начинать с дистальных отделов конечностей. Когда возникают повышение мы­шечного тонуса, тугоподвижность и синкинезии, движения целесообраз­но начинать с крупных суставов конечностеий.

Дыхательные упражнения применяются в качестве специальных упражнений, способствующих нормализации кровообращения; как средство снижения общей и специальной нагрузки в процедуре лечебной гимнастики и массажа; для обучения больных правильному рациональному ды­ханию, произвольной регуляции дыхания в процессе мышечной де­ятельности и снижению мышечного напряжения.

Упражнения в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры используются в качестве специальных упражнений, способствующих снижению мышечного напряжения, и в качестве средства, расширяю­щего диапазон моторных навыков, умений и качеств. Эти упражнения оказывают отчетливое тормозное действие на центральную нервную систему. Работа моторного аппарата всецело подчинена центральной нервной системе: возбуждение моторных центров вызывает сокраще­ние мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обус­ловливает расслабление мышц. Полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине развившегося тормозного процесса.

Основные задачи ЛФК: предупреждение контрактур путем сни­жения мышечного тонуса и борьба с синкинезиями.

Специальные упражнения при нарушении движений (ранний вос­становительный период)

1. Упражнения для верхних конечностей. Восстановление движений в руке при гемипарезах происходит медленнее, чем в нижних конеч­ностях, и не всегда все функции руки восстанавливаются полностью.

При гемипарезе поражается и функция дельтовидной мышцы, а вместе с этим снижается ее укрепляющая сустав роль; при переводе больного в положение сидя и стоя появляется опасность растяжения капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и выхождения головки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением околосуставных мышц, что затрудняет движения. Методика укрепле­ния плечевого сустава: и.п. лежа на здоровом боку, сложить ладони, переплетая пальцы таким образом, чтобы I палец пораженной руки находился сверху I пальца здоровой. Методист, стоя перед лицом боль­ного, накладывает свою правую кисть вокруг плечевого сустава, фик­сируя таким образом сустав. Локоть пораженной руки при согнутом предплечье он держит левой кистью с тем, чтобы осторожно, без боли, прижать головку плечевой кости к суставной впадине. Это исходная позиция, с установкой которой методист левой рукой производит медленно и плавно 5—20 движений небольшой амплитуды. После выполнения этих движений руку больного фиксируют косынкой (в исходном положении сидя или стоя). Такое же упражнение для руки выполняется и в позднем периоде восстановления, когда нередко возникают контрак­туры и повышенный мышечный тонус (поза Вернике—Манна). В этих случаях руку постепенно отводят от туловища (до горизонтального уровня) и методист производит описанные упражнения, фиксируя фповку плеча в суставной впадине.

Упражнение в отведении плеча вперед, вверх и в сторону: исходное положение на здоровом боку. Одной рукой методист удерживает локоть с предплечьем в положении пронации, ладонью другой руки придерживает кисть больного в разогнутом положении, а III пальцем отводит I палец в сторону. Приближая головку плеча к суставной впадине, как в предыдущем упражнении, поднимает руку больного вверх, отводит ее в сторону и назад.

Упражнение в разгибании руки в локтевом суставе с отведением в сторону: исходное положение лежа на спине. Методист одной рукой держит дбкоть с наружной стороны, другой поддерживает кисть, но таким образом, что I палец накладывается на ее тыльную поверхность, а остальные — на ладонную поверхность; I палец пораженной руки нажатием кисти методиста отводится в сторону. Супинацию и пронацию предплечья методист проводит с одно­временным распрямлением пальцев и кисти одной рукой, а другой поддерживает руку больного за локоть.

Облегченное поднимание и опускание руки с помощью здоровой руки, шнура и блока (блоковый аппарат) используется с появлением в парализованной руке начальных, даже едва заметных, произ­вольных движений.

Упражнения проводят сначала 1 раз в день (под контролем методиста), а в дальнейшем 2 раза (второй раз больной выполняет уп­ражнение самостоятельно).

Если при проведении пассивных упражнений для руки кисть по-Ррсенной руки методист удерживает одной рукой в положении раз­гибания, а I палец отведенным, то при упражнениях для нижней ко­нечности методист придает стопе нормальное (физиологическое) Положение или удерживает ее в положении разгибания. Эти меры Необходимы для профилактики синкинезий в кисти и стопе. В ряде Упражнений для верхней конечности больному рекомендуется фик­сировать пораженную кисть здоровой.

2. Упражнения для нижних конечностей. Наиболее типичные уп­ражнения для восстановления движений нижней конечности:

-вращение в тазобедренном суставе;

-приведение и отведение бедра;

-пассивное сгибание в коленном суставе (при разогнутом бедре) в исходном положении лежа на боку;

-пассивное сгибание и разгибание в коленном суставе;

-пассивные движения в голеностопном суставе;

-поднимание и опускание ноги с помощью здоровой руки, шнура
и блока (последнее целесообразно начинать, как только в ноге по­
явятся заметные произвольные движения).

Еще при постельном режиме каждую процедуру необходимо на­чинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активными упражнениями для паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для отдыха. Первое время специальные упражнения для паретичной руки и ноги реко­мендуется применять только в облегченных положениях и помогать при их выполнении. При повышенной мышечной ригидности ак­тивные упражнения следует сочетать с массажем, пассивными дви­жениями и упражнениями на расслабление мышц.

Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их выполняют в медленном и спокойном темпе без форсирования объема движений. Упражняют преимущественно разгибатели верхней конечно­сти, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятство­вать образованию обычной гемиплегической контрактуры. По мере сгла­живания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя. Это делают во время процедур лечебной гимнастики, а в другое время с помощью обслу­живающего персонала. Приучать больного к положению сидя в постели следует с того момента, как появляются произвольные движения в тазо­бедренном суставе, но с учетом общего состояния и срока, прошедшего после инсульта. Первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушки), а позднее больному разрешают сидеть на постели с опущенными ногами.

Для восстановления двигательных навыков с помощью физичес­ких упражнений необходимы создание и упрочение нового динами­ческого стереотипа движений, т.е. выработка стоогой послеловательности условных двигательных рефлексов, составляющих целостный дви­гательный акт. Овладение такими дви­жениями основано на систематическом затормаживании замещающих движе­ний и в соответствии с клиническими показаниями побуждении больных к ак­тивному включению в двигательный акт пораженных сегментов двигательного аппарата. Только тогда, когда исчерпа­ны такие возможности восстановления, следует осторожно применять замеща­ющие движения сначала в простых, а затем и в сложных условиях.

Методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии. Цель лечения заключается в разработке пассивных дви­жений в отдельных сегментах конечнос­тей, воспитании активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-ан­тагонистов.

«Проприоцептивное облегчение» достигается при помощи:

а) мак­симального сопротивления движению;

б) реверсии антагонистов;

в) предварительного растяжения пораженных мышц;

г) комплекс­ных двигательных актов;

д) рефлексов.

Максимальное сопротивление движению используется в сле­дующих приемах:

-сопротивление, оказываемое руками методиста. Сопротивле­ние непостоянно и меняется по всему объему во время движения сокращающихся мышц. Всегда дается максимальное сопротивление силовым возможностям мышц так, чтобы, преодолевая его, мышцы совершали движение в суставе. Оказывая максимальное сопротивление, методист заставляет работать мышцы больного на протяжении всего движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом режиме;

-чередование мышечной работы. Преодолевая «максималь­ное» сопротивление, упражняемый отдел конечности (например, предплечье, голень) движется до определенной точки. Методист, уве­личивая сопротивление, препятствует дальнейшему движению. Боль­ного просят удерживать этот сегмент конечности в заданном поло­жении и, увеличивая сопротивление, добиваются наибольшей активности мышц в изометрическом режиме работы. Сопротивле­ние затем увеличивают постепенно, чтобы не превысить удержива­ющих возможностей мышц (экспозиция 1—3 с). Уменьшая сопро­тивление, просят больного продолжать движение. Изометрическая работа переходит в изотоническую. С началом активного движения методист доводит сопротивление до максимального;

- повторение сокращений мышц. Произвольное сокраще­ние мышц продолжается до наступления усталости.

Реверсия антагонистов — изменение направления движения на обратное. Основой этого вида упражнений является последова­тельная индукция.

Ритмическая стабилизация начинается с изотонического движе­ния сегмента конечности при «максимальном» сопротивлении. В определенной фазе движения больного просят удерживать конеч­ность и увеличивают сопротивление силовым возможностям рабо­тающих мышц. Таким образом, изотоническая форма работы мышц переводится в изометрическую. Затем без паузы для отдыха оказы­вают сопротивление в противоположном направлении и больного вновь просят удерживать конечность, но уже с использованием мышц-антагонистов. Такое ритмическое переменное движение про­водится несколько раз. Ритмическую стабилизацию можно приме­нять для одного сустава или для всей конечности при фиксации больным нескольких суставов в заданном положении.

Предварительное растяжение пораженных мышц включает в себя:

-предварительное пассивное растяжение мышц. Учитывая ана­томические способности упражняемых мышц, конечности придают такое положение, при котором осуществляется растяжение паретичных мышц в результате сгибания или разгибания в нескольких суставах. Например, для упражнения прямой мышцы бедра ниж­нюю конечность предварительно разгибают в тазобедренном и сги­бают в коленном суставе. Этим приемом растягивается и подготав­ливается к сокращению прямая мышца бедра. Затем упражняют эту мышцу в процессе разгибания в коленном суставе. Подобным обра­зом добиваются предварительного растяжения других мышц;

-быстрое растяжение из фиксированного положения конечности. Оказывая сопротивление антагонистам, методист просит больного фик­сировать конечность в заданном положении, максимально активизи­руя работу непораженных мышц. Затем методист быстро уменьшает сопротивление, вызывая движение конечности больного. Не доводя движение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное, т.е. включает в работу ослабленные мышцы;

- быстрое растяжение мышц, следующее непосредственно за ак­тивным движением. Преодолевая максимальное сопротивление, боль­ной выполняет медленное движение. Внезапно методист уменьшает сопротивление, что приводит к быстрому движению. Не доводя дви­жение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное путем включения пораженных мышечных групп.

Комплексный двигательный акт осуществляется совместным сокращением паретичных и сохранных или менее пораженных мышц. При этом упражняется не отдельная сокращающаяся мышца, а боль­шие мышечные комплексы, участвующие в значительных и слож­ных двигательных актах.

В повседневной жизни у человека почти отсутствуют движения, связанные с функцией одной или двух мышц. Изолированные дви­жения пальцев приводят к быстрому утомлению, но эти же движе­ния в сочетании с активностью всей руки позволяют развить боль­шую силу и выносливость.

Основные двигательные схемы в методике лечебной гимнастики включают сги­бание (или разгибание), приведение (или отведение), внутреннее (или наружное) вращение. Эти типы движений сочета­ются в двух основных диагональных плоскостях. В первой плос­кости конечность выполняет движения вверх к голове и кнутри (приведение), а в обратном направлении — вниз от головы и кна­ружи (отведение). Во второй диагональной плоскости ко­нечность движется вверх к го­лове и кнаружи (отведение) и в обратном направлении — вниз от головы и кнури

Инфа́ркт миока́рда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

17 декабря 2012 года Американская коллегия кардиологии и Американская ассоциация сердца опубликовали самые современные клинические рекомендации по ведению инфаркта миокарда со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ и его ранних осложнений^[1]. Чуть раньше в октябре 2012 года свои рекомендации по данной форме заболевания обновило Европейское общество кардиологии^[2]. Последние обновления своих рекомендаций по ведению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ данные общества публиковали в мае^[3] и декабре^[4] 2011 года соответственно.