Тема №1 Осложнения острого аппендицита. Острый аппендицит у беременных, стариков и детей

ГОУ ВПО

Красноярский государственный медицинский

Университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Министерства здравоохранения и социального развития»

Кафедра хирургических болезней №1

Банк ситуационных задач

По хирургическим болезням

Для студентов 5 курса, обучающихся по специальности

060101 – «лечебное дело»)

Красноярск

УДК 617-089 (076.1)

ББК 54.5

Б23

Банк ситуационных задач по хирургическим болезням: (для студентов 5 курса лечебного факультета / сост.: В.А. Белобородов, А.А.Белобородов, В.Р. Кембель и др. – Красноярск: типография КрасГМУ, 2009. – 56 с.

Составители: В.А. Белобородов, В.Р. Кембель, А.А. Белобородов, Е.П. Данилина, Н.Д. Томнюк, Р.А. Пахомова.

Банк ситуационных задач для студентов 5 курса лечебного факультета по дисциплине «Хирургические болезни» содержит тестовые задания для контроля уровня знаний студентов, по изучаемым темам.

Рецензенты: заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГОУ ВПО

«Сибирский Государственный медицинский университет

Росздрава» д.м.н., проф., член – корр. РАМН, Г.Ц. Дамбаев

заведующая кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Росздрава» к.м.н., доцент О.С. Олифирова

Утверждено к печати ЦКМС (протокол № от)

КрасГМУ

Содержание

Тема №1 Осложнения острого аппендицита. Острый аппендицит у беременных, стариков и детей.

Тема №2 Осложнения острого холецистита.

Тема №3 Осложнения язвенной болезни: стеноз привратника.Хирургическая тактика при стенозе привратника.

Тема №4 Осложнения язвенной болезни: пенетрация. Хирургическая тактика при пенетрации.

Тема №5 Ущемленные грыжи живота.

Тема №6 Зоб. Тиреотоксикоз. Хирургические аспекты лечения токсического зоба.

Тема №7 Заболевания тонкой кишки: дивертикулы, кишечные свищи, болезнь Крона.

Тема №8 Заболевания ободочной кишки: неспецифический язвенный колит, дивертикулез.

Тема №9 Заболевания прямой кишки: пороки развития, свищи.

Тема №1 Осложнения острого аппендицита. Острый аппендицит у беременных, стариков и детей.

№1

На прием к хирургу поликлиники обратился больной М., 19 лет, с жалобами на интенсивную боль в правой подвздошной области, тошноту, рвоту жидкий стул, повышение температуры тела до 38 С. Болеет в течение суток. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, в сознании, кожные покровы бледно-розового цвета, живот не вздут, симметричный, при пальпации болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. ОАК: лейкоциты 15*10⁹, СОЭ – 26 мм/ч. ОАМ – без патологии.

1. Диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию в первую очередь? Тактика хирурга приемного отделения стационара?

3. Вид и объем лечения?

4. Длительность пребывания на больничном листе? Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе?

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1.Острый аппендицит, осложненный местным перитонитом. Направить больного в хирургический стационар.

2. Острый холецистит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка (ДПК), острый панкреатит.

3. Больному показана операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

4. 10-21 день. Физиолечение, санаторно-курортное лечение.

5.Своевременное и адекватное выполнение операции, Консервативная терапия в послеоперационном периоде (антибиотики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, перевязки).

№2

Бригадой «Скорой медицинской помощи» осмотрен больной Б., 47 лет, с жалобами на сильную боль в правой подвздошной области, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры тела до 38 С. Заболел 2 суток назад, когда появилась боль в эпигастрии, спустившаяся в правую подвздошную область. При осмотре: состояние больного тяжелое, легкая язык сухой, густо обложек белым налетом. Пульс 110 уд. в мин.. АД 130/80 мм рт. ст.. При пальпации живот болезненный и напряженный во всех отделах. Симптомы Менделя, Бартомье-Михельсона, Образцова, Щеткина-Блюмберга положительные. Печеночная тупость сохранена. В отлогих местах брюшной полости неотчетливое притупление перкуторного звука. Перистальтика кишечника вялая.

1. Предварительный диагноз? Тактика врача «Скорой медицинской помощи»?

2. Какие обследования необходимо выполнить больному в стационаре для уточнения диагноза?

3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию.

4. Тактика врача приемного покоя? Сформулируйте показания к лечению при данной патологии.

5. Вторичная профилактика?

Эталон ответа.

1.Острый аппендицит, разлитой перитонит.

2.Клинические анализы, лапароцентез, лапароскопия.

3.Острый холецистит, перфоративная язва желудка (ДПК), острый

панкреатит, панкреонекроз, перфорация кишки.

4.Больному показана операция: лапаротомия, ревизия брюшной полости,

аппендэктомия, санация дренирование брюшной полости.

5.Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика

острого аппендицита на догоспитальном этапе.

№3

У больного Н., 50 лет пять дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Принимал тетрациклин и анальгин, обратился к хирургу поликлиники на 5-й день от начала заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больного средней степени тяжести. Температура 37,4 С, пульс 98 уд/мин. В правой подвздошной области пальпируется образование 12*8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоциты 11,0х109.

1. Предварительный диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для

уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

Какие диагностические данные можно получить при ректальном

обследовании данного больного.

4. Лечение?

5. Длительность нетрудоспособности. Вторичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Аппендикулярный инфильтрат. Направить больного в хирургический

стационар.

2.Клинические анализы, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости.

3.Опухоль толстой кишки, абсцесс брюшной полости. На высоте пальца может

определяться болезненный инфильтрат.

4. Больному показана консервативная терапия: антибиотики, спазмолитики,

нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение,

ретроцекальные блокады. При появлении признаков абсцедирования

инфильтрата – оперативное лечение.

5. 20-30 дней. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная

диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.

№4

Больная З., 45 лет оперирована по поводу гангренозного аппендицита, тифлита, местного гнойного перитонита. На 7 сутки после операции по дренажу из брюшной полости появилось кишечное отделяемое. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розового цвета, обычной влажности. Пульс 100 уд. в мин.. АД 110/80 мм рт. ст.. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненным в области послеоперационной раны, симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника вялая. ОАК: лейкоциты 14*109, СОЭ – 21 мм/ч. ОАМ – без патологии.

1. Какое осложнение возникло у больного?

2. Причины развития данного осложнения?

3. Лечение?

4. Сроки утраты трудоспособности. Рекомендации больной при выписке из

стационара?

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1.Цекальный свищ.

2.Продолжающиеся деструктивные процессы в стенке кишки. Нагноение

швов, наложенных на стенку кишки. Неадекватное ушивание стенки

кишки.

3.Больному показано проточно-промывное дренирование по Каншину. После

уменьшения дебита по дренажу – введение в рану склерозантов. При

отсутствии эффекта от проточно-промывного дренирования – оперативное

лечение.

4.20-40 дней. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев.

Ношение бандажа. Физиолечение.

5. Адекватная установка проточно-промывной системы, динамическое

Наблюдение за дебитом кишечного отделяемого.

№5

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилилась боль в правой подвздошной области и появились ознобы. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, пульс 94 уд. в мин.. АД 120/80 мм рт. ст.. Живот не вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезненным в правой подвздошной области, Симптомы раздражения брюшины отрицательные. УЗИ брюшной полости: в правой подвздошной ямке определяется инфильтрат, размером 8*8 см, с очагами пониженной и повышенной эхогенности в центре. ОАК: лейкоциты 16*109, СОЭ – 29 мм/ч.

1. Диагноз?

2. Ваша тактика лечения?

3. Срок нетрудоспособности?

4. Реабилитация в послеоперационном периоде? Рекомендации при выписке

из стационара?

5. Вторичная профилактика?

Эталон ответа.

1.Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.

2. Оперативное лечение: вскрытие дренирование аппендикулярного

инфильтрата.

3.20-40 суток.

4.Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев. Физиолечение.

Оперативное лечение: аппендэктомия через 3 месяца.

5. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика

острого аппендицита на догоспитальном этапе.

№6

В отделении больному Г., 40 лет, неделю назад произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На 6-е сутки после операции отмечено повышение температуры до 39 С, озноб, боль внизу живота, тенезмы, учащенное мочеиспускание. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, пульс 98 уд. в мин.. АД 130/85 мм рт. ст.. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны, в нижних отделах живота.

1. Какое осложнение развилось у данного больного? Причины развития данного осложнения?

2. Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения

диагноза?

3. Ваша тактика и объем лечения?

4. Ведение больного на амбулаторном этапе?

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1.Тазовый абсцесс. Неадекватное дренирование брюшной полости.

2.УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости.

3.Больному показана операция: вскрытие тазового абсцесса через стенку

прямой кишки.

4. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев. Физиолечение.

Ношение бандажа.

5.Адекватное дренирование полости абсцесса, адекватная

антибиотикотерапия.

№7

В участковую больницу к хирургу обратился больной А., 20 лет, который предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области, сухость во рту. Боли появились 3-е суток назад, но были не очень интенсивными, к врачам не обращался. Сегодня боли несколько усилились. При обследовании: состояние удовлетворительное. Температура 37,6°С. Живот обычной формы, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Здесь пальпируется плотное, болезненное опухолевидное образование, неподвижное, размерами 8*6 см. Симптомов раздражения брюшины нет.

1. Предварительный диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

2. Дифференциальная диагностика? Какие методы исследования необходимо

выполнить для уточнения диагноза?

3. Тактика хирурга приемного отделения стационара?

4. Вид и объем лечения?

5. Сроки нетрудоспособности? Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1.Аппендикулярный инфильтрат. Направить больного в хирургический

стационар.

2.Клинические анализы, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости.

3.Опухоль толстой кишки, абсцесс брюшной полости. На высоте пальца может

определяться болезненный инфильтрат.

3. Госпитализировать больного в хирургическое отделение.

4. Показана консервативная терапия: антибиотики, спазмолитики, нестероидные

противовоспалительные препараты, физиолечение, ретроцекальные блокады.

При появлении признаков абсцедирования инфильтрата – оперативное лечение.

5. 20-30 дней. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная

диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.

№8

Больной Л., 34 лет с аппендикулярным инфильтратом получал полный комплекс консервативной терапии. На 6 сутки от начала заболевания внезапно появилась сильная боль в животе, жажда, однократно была рвота. Язык сухой. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, брюшная стенка в дыхании едва участвует. Во всех отделах живота определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз возрос с 10,0*10⁹ до 18*10⁹.

1. Ваш диагноз?

2. Какими дополнительными методами обследования можно уточнить

диагноз?

3. Тактика?

4. Лечение?

5. Рекомендации при выписке из стационара? Вторичная профилактика?

Эталон ответа.

1.Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Прорыв гноя в брюшную полость.

2.УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости.

3.Больному показано оперативное лечение.

4.Оперативное лечение: лапаротомия, санация, дренирование брюшной

полости. В послеоперационном периоде консервативная терапия: инфузии

растворов, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики,

спазмолитики. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев.

Физиолечение. Оперативное лечение: аппендэктомия через 3 месяца.

5. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев, ношение бандажа,

физиолечение. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная

диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.

№9

Больная П., 49 лет оперирована по поводу гангренозного аппендицита, тифлита, местного гнойного перитонита. На 5 сутки после операции состояние больной ухудшилось. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, пульс 104 уд. в мин.. АД 110/70 мм рт. ст.. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Перкуторно – тимпанит. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптомы Валя, Кенига, Матье положительные. ОАК: лейкоциты 12*109, СОЭ – 18 мм/ч. ОАМ – без патологии.

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. Какими дополнительными методами обследования можно уточнить

диагноз? Какова хирургическая тактика в данном случае?

3. Вид и объем лечения?

4. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1.Острая кишечная непроходимость.

2.Обзорная рентгенография брюшной полости.

3.Больному показана консервативная терапия, при отсутствии эффекта –

оперативное лечение.

4.30-40 дней.

5.Адекватная консервативная терапия, рентген-контроль за пассажем бария

по кишечнику, при отсутствии эффекта от консервативной терапии,

своевременная операция.

№10

Больная Р., 59 лет оперирована по поводу флегмонозного аппендицита, местного серозного перитонита. На 2 сутки после операции по дренажу из брюшной полости – обильное кровотечение. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, пульс 112 уд. в мин.. АД 100/70 мм рт. ст.. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный области послеоперационной раны, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника выслушивается.

1. Ваш диагноз?

2. Дифференциальная диагностика?

3. Тактика?

4. Сроки нетрудоспособности?

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Кровотечение из аппендикулярной артерии.

2. Кровотечение из аппендикулярной артерии необходимо

дифференцировать с кровотечением из мышц передней брюшной стенки,

кровотечение из сосудов подкожно-жировой клетчатки.

3. Больному показана операция: ревизия брюшной полости, остановка

кровотечения.

4. 10-20 дней.

5. Адекватное лигирование кровоточащего сосуда.