История болезни

Выполнил: студент ___ курса

___________факультета

Группа______, И.О.Фамилия

Преподаватель: должность,

И.О.Фамилия

Томск – 20 г.

Общая схема истории болезни

I. Изложение результатов обследования:

- анамнез;

- данные объективного обследования;

- данные параклинических (лабораторное, инструментальное и специальное обследование) исследований.

II. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины).

Рассуждение врача излагается в форме:

- предварительного диагноза;

- плана дифференциального диагноза;

- обоснованного диагноза;

- этапного эпикриза при изменении состояния больного (улучшение, ухудшение); изменение диагноза; завершение этапа лечения;

- заключительного диагноза.

Перед написанием этапного, заключительного эпикризов проводится полное обследование больного:

- субъективное;

- объективное;

- параклиническое.

В истории болезни регистрируется только изменение статуса.

Общие сведения о больном

(могут быть рекомендованы для всех клинических дисциплин)

1. Фамилия, имя, отчество____________________________________

___________________________________________________________

2. Возраст____________, пол_________________________________

3. Образование_____________________________________________

4. Место работы____________________________________________

5. Занимаемая должность____________________________________

6. Семейное положение______________________________________

7. Место жительства_________________________________________

___________________________________________________________

8. Дата поступления в клинику________________________________

9. Дата выписки из клиники__________________________________

10. Дата курации_____________________________________________

11. Диагноз направления______________________________________

12. Диагноз клинический:

Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения___________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие

заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________